小劑量溶栓聯合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞效果觀察

[摘要] 目的 探討小劑量溶栓聯合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞的臨床效果。方法 選擇80例患者，隨機分為兩組，各40例，對照組使用阿替普酶，觀察組則將對照組使用阿替普酶劑量減半進行，另外聯合使用低分子肝素，比較兩組患者肺動脈收縮壓、右室內徑及右房內徑，并統計治療期間發生的出血情況。結果 觀察組治療后肺動脈收縮壓顯著低于對照組（P<0.05），且右室內徑及右房內徑小于對照組（P<0.05），觀察組發生皮下出血的比率顯著低于對照組，且未發生消化道出血和泌尿道出血。結論 小劑量溶栓聯合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞能有效提高臨床治療效果，減少出血傾向，值得臨床重視。

[關鍵詞] 小劑量；溶栓；抗凝；急性；次大面積肺血管栓塞

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-41-02

肺血管血栓栓塞臨床表現可無任何的臨床不適，突然急性出現呼吸困難、胸痛等而導致患者的突然死亡，如果患發病前合并有胸膜纖維素炎等改變則主要臨床表現可能為呼吸困難及胸痛等，而且還可能伴有咯血等，一旦病變累及隔部的胸膜，則可能表現為肩部以及腹部的放射性疼痛，另外發生的急性肺血管血栓栓塞，根據其栓塞面積的不同主要是對患者的肺動脈的血流造成一定的影響，大多表現為肺動脈壓力，甚至出現急性的右心衰竭等，本研究主要探討，小劑量溶栓和抗凝治療在急性次大面積肺血管栓塞中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年12月我院收治的急性次大面積肺血管血栓栓塞的患者80例，隨機分為兩組，各40例，其中觀察組男23例，女17例，年齡19～65歲，平均（46.9±2.1）歲，既往合并高脂血癥者19例；對照組男24例，女16例，年齡20～65歲，平均（47.1±2.2）歲，既往合并高脂血癥者21例，兩組患者性別、年齡及合并高脂血癥的比率差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，其中對照組使用阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業有限公司，S20020035）先用附帶的稀釋劑臨時配制，濃度為1mg/mL，成年人總量為100mg，開始第l小時靜滴60mg（開始1～2min可先靜注6～10mg），第2和第3小時再分別靜滴20mg，如體重<65kg者，總量為1.25mg/kg，按上述方法在3h內滴完；觀察組則將對照組使用阿替普酶劑量減半進行，另外聯合使用低分子肝素（海南通用同盟藥業有限公司，H20010299）4100AXalU，通過三角肌皮下注射，每天1次，治療后1個月行心臟彩超檢查，比較兩組患者肺動脈收縮壓、右室內徑及右房內徑，并統計治療期間發生的出血情況。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后1個月患者肺動脈收縮壓、右室內徑及右房內徑比較

觀察組治療后肺動脈收縮壓顯著低于對照組（P<0.05），且右室內徑及右房內徑小于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療期間發現的出血傾向比較

觀察組發生皮下出血的比率顯著低于對照組，且未發生消化道出血和泌尿道出血，而對照組出現例數分別為3例和2例。

3 討論

針對急性次大面積肺血管血栓栓塞的研究提示，發病后患者出現右心功能者其住院病死率是為出現右心功能障礙者的2倍以上，且其30d死亡率是為發生右心功能并發癥患者的5倍，患者出現右心功能障礙已經成為影響肺栓塞患者遠期預后的獨立危險因素[1]。為預防因溶栓治療而引起的部份靜脈血栓脫落導致進展性肺血栓栓塞，確保溶栓治療的安全性，對確診有下肢深靜脈血栓者，先行下腔靜脈濾器植入后再溶栓治療[2]。本研究觀察組使用小劑量的溶栓聯合抗凝治療，取得一定效果。

張景等[3]認為溶栓及抗凝均可以有效治療急性次大面積肺栓塞，但住院期間溶栓治療能夠迅速改善患者右心功能，進而改善患者臨床癥狀和近期預后，療效優于單純抗凝治療，而且其在使用阿替普酶溶栓治療方案后發現，患者的出血風險顯著降低，更加適合急性次大面積肺栓塞的溶栓治療。本研究觀察組使用的溶栓藥物為阿替普酶，其為一種纖維蛋白特異性的溶解酶，在存在有纖維蛋白的時候其對纖溶酶原的親和力達到未激活時的600倍甚至以上，而但無纖維蛋白存在時，則因纖溶酶極少被人體凝血過程所激活，所以阿替普酶幾乎不發揮臨床作用，從而有效的減少了臨床治療后的出血傾向[4]。關于急性大面積的肺血管血色素送的治療，大多數學者認為盡早進行溶栓治療是首選，能有效的在早期緩解血管血流梗阻，加速外周小血栓的溶解，改善血流動力學，迅速降低右心負荷，改善右心功能，阻止慢性肺血管阻塞的發生，從而有效提高急性肺血管血栓栓塞患者的治療效果[5]，降低死亡率但是對于次大面積血栓形成，進行溶栓治療，目前仍存一定的爭議，本組發現治療后1個月，觀察組治療后肺動脈收縮壓顯著低于對照組，且右室內徑及右房內徑小于對照組。有研究提示，次大面積的肺血管血栓栓塞雖然不合并有顯著的血流動力學改變，溶栓治療對于改善患者臨床癥狀提高治療效果有一定價值，與本組研究相符，但溶栓的同時對患者機體的血液凝固系統造成紊亂，所以其風險相對較大，甚至出現消化道、泌尿系統的出血等，還可能因為溶栓治療導致部分的靜脈血栓脫落，而出現進展性的肺血管血栓栓塞加大栓塞面積甚至導致大面積的栓塞發生，所以建議慎用溶栓治療，我們則通過小劑量的溶栓治療并結合抗凝治療，發現此種方法能更迅速的恢復患者患者已梗阻肺循環的血流灌注，減輕右心室的后負荷，改善和保存患者的右心功能有顯著意義，從而有效的降低患者死亡率，并達到預防血栓栓塞的再發，而且對確診有下肢深靜脈血栓者，先行下腔靜脈濾器植入后再溶栓治療，預防了因溶栓治療所引起的進展性肺血管血栓栓塞，進一步提高了該治療方案的安全性[6]。本組對照組使用的單純抗凝治療，患者雖然右心功能有一定的保護作用但是效果不顯著，且起效緩慢，而且對于個別患者還有發生慢性肺動脈高壓甚至出現慢性肺源性心臟病的風險，從而對患者預后有一定的負面影響。在治療治療不良反應方面，觀察組僅出現2例治療后多以皮下出血以及皮膚穿刺點出血，臨床上多加以壓迫止血后好轉[7]。所以我們認為小劑量溶栓治療聯合抗凝治療其安全性較高，能得到患者及醫護人員的普遍認可。

在近期及遠期治療效果方面，無論長期還是終身抗凝治療，患者都能從中獲益，陸衛華等發現治療后溶栓聯合抗凝治療者治療有效率達90.2%，而單純使用抗凝治療者有效率僅達到67.3%，且堅持服用華發林抗凝6個月，在1年的隨訪中其再發肺栓塞較低[8]。通過本組研究我們認為小劑量溶栓聯合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞能有效提高臨床治療效果，減少出血傾向，值得臨床重視。

[參考文獻]

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[3] 張景，劉海濤，何敬堂.急性次大面積肺栓塞不同治療方案療效分析[J].河北醫藥，2010，32（21）：3012-3013.

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[7] 王靜，米東輝，李立.間斷溶栓治療急性大面積肺栓塞療效觀察[J].長春中醫藥大學學報，2009，25（5）：753-754.

[8] 陸衛華，唐忠志，馬教.溶栓加抗凝療法與單純抗凝療法對次大面積肺栓塞的療效及遠期預后的影響[J].臨床軍醫雜志，2008，36（3）：341-342.

（收稿日期：2013-08-20）