中耳乳突再根治術治療不干耳的臨床觀察

[摘要] 目的 分析乳突再根治術在不干耳治療中的臨床應用情況。 方法 選取2002年12月～2012年12月收治的57例行乳突再根治術的不干耳患者，術前均全面檢查，并嚴格執行手術，分析臨床手術效果，以及術中所發現的不干耳發生原因。 結果 手術成功率達98.2%；不干耳發生原因主要有病灶殘留、引流受阻、面神經嵴偏高、面神經裸露以及復發膽脂瘤等，其中，外耳道狹窄、面神經嵴偏高及復發膽脂瘤的患者比率相對更高（P<0.05）。 結論 應加強對中耳乳突根治術后出現不干耳原因的分析，并對行乳突再根治術的不干耳患者嚴格執行手術，以保證良好的手術效果。

[關鍵詞]乳突再根治術；不干耳；效果

[中圖分類號] R762 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-211-03

乳突根治術在臨床上應用于徹底清除中耳乳突內病變組織，具有良好的效果。隨著近些年耳科治療技術不斷的進步，乳突根治術水平獲得了很大的提升，大部分患者實現了干耳的目標。但由于病灶殘留、引流受阻、面神經嵴偏高、面神經裸露以及復發膽脂瘤等諸因素影響，部分患者術后仍反復流膿，需要行中耳乳突再根治術來達到干耳效果。本研究就此類患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年12月～2012年12月收治乳突根治術后出現不干耳的患者57例。其中男36例，女21例；左耳33例，右耳24例；骨瘍型20例，膽脂瘤型37例。年齡15～71歲，平均（36.2±4.1）歲。病程6個月～26年，平均（12.7±3.2）年。既往手術史均為1～2次，其中一次者52例，占91.2%；二次者5例，占8.8%。

1.2 臨床診斷

所有患者術前均行聽力檢查、顳骨CT及專科檢查。（1）聽力檢查。結果顯示：57例患者中，傳導性耳聾36例，感音神經性耳聾3例，混合性聾18例。參照WHO（1980年）標準，平均聽力受損程度評價為：10例為輕度，24例為中度，19例為中重度，4例為重度。（2）顳骨CT檢查。CT顯示57例患耳為乳突根治術后改變：大部分為板障型；乳突、鼓室及鼓竇殘留氣房及軟組織影，骨質有破壞；乳突腔周圍存在較多的懸垂骨質；聽小骨部分缺失；部分患者的面神經管、半規管、腦板、乙狀竇板、頸靜脈球骨板的骨質出現破壞。（3）專科檢查。57例患者中，Valsalva方法評估咽鼓管功能正常者為31例；鼓膜穿孔為53例，鼓膜完整為4例；術腔見膽脂瘤上皮或為肉芽組織為46例，見膿性分泌物為32例；其中1例患者出現面癱（病程6個月，以House-Brackmann分級法評分為Ⅵ級）。

1.3 手術情況

1.3.1 手術方式 所有患者均采用全身麻醉下行乳突再根治術。選擇耳廓后切口（自耳廓上緣切至乳突尖），暴露乳突，開放乳突腔及鼓竇，使術腔充分碟形化及輪廓化，磨低面神經嵴，擴大鼓竇入口，探查聽骨鏈、兩窗反射、面神經、咽管鼓，徹底清理病變組織。術末行耳甲腔成形，擴大外耳道口，使用抗生素細紗條或碘仿紗條填塞術腔，并縫合手術切口。其中部分患者取顳肌筋膜行鼓膜修復，1例術前面癱患者行面神經吻合術。

1.3.2 術后處理 術后1周內每日都要對術耳進行換藥，更換外耳道的棉球，注意觀察傷口是否出現紅腫、滲液、出血及異味等現象。同時，詢問患者是否出現發熱、頭痛、眩暈、耳痛、耳鳴及面癱等情況，如果出現異常，要及時對癥處理。如果耳部疼痛或滲血加重，應對切口與耳廓進行檢查，盡快更換敷料。如果出現術腔感染或耳廓軟骨膜炎等癥狀，應提早抽出紗條，并加強抗感染處理。術后1周可抽出填塞紗條，定期進行術腔換藥，使用含有氯霉素及地塞米松的粉劑噴于創面，以防止感染。對于術腔感染患者，要求盡快刮除異常的肉芽，使用30%硝酸銀進行燒灼處理，每天加強換藥及清潔術腔。術后恢復良好的患者，術腔一般于3個月左右可完全上皮化，但仍需定期清理術腔，避免因上皮脫落而導致膽脂瘤復發或感染。

1.4 評價指標

（1）對所有患者的臨床手術情況進行綜合分析。（2）對再次行乳突根治術中發現的不干耳原因進行總結。

1.5 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件分析，計量資料以（）表示，進行t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床手術情況

本組57例患者行乳突再根治術，56例患者術腔于術后3個月左右均完全上皮化，實現干耳。術后均隨訪6個月～5年，56例實現干耳患者顯示恢復情況較好，手術成功率為98.2%。另外1例患者術后再次出現不干耳，占1.8%，主要因乳突腔出現病灶殘留而發生。所有患者術后均未見外耳道狹窄、大出血、腦脊液漏等不良情況。其中1例術前面癱患者治療后的面神經功能以House-Brackmann（H-B）分級法評定為Ⅱ級，恢復效果滿意。本組患者手術前后進行聽力檢查和對比，53例術后聽力有不同程度提高，占94.6%；均無聽力明顯下降者（差異<10dB）。

2.2 術中發現不干耳原因

術中所見統計顯示，乳突根治術后發生不干耳的主要原因有病灶殘留、引流受阻、面神經嵴偏高、面神經裸露以及復發膽脂瘤等。其中，存在外耳道狹窄、面神經嵴偏高以及復發膽脂瘤的患者比率相對更高（P<0.05）。相關原因所占比率情況見表1。

3 討論

乳突根治術是一種徹底清除中耳乳突內病變組織，并通過切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔的手術[1]。該手術是臨床上治療膽脂瘤型中耳炎及骨瘍型中耳炎的主要方法，在清除病變和避免并發癥的基礎上，達到永久干耳的目的。經典的乳突根治術，為達到徹底清除病變，存在破壞全部中耳傳音結構的處理，導致聽力受到不同程度的受損，從而影響患者的生活質量。隨著耳科技術的進步以及治療理念的更新，當前的手術方式在清理病變的同時，將保護患者的聽力功能以及面神經的安全等同樣作為手術的重要目標，因此，乳突根治術在當前臨床的應用效果不斷提升[2]。但臨床上仍有部分患者在乳突根治術后存在不干耳，常伴有耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等并發癥，甚至危及生命，這樣需要再次行乳突根治術，以達到根治病灶和永久干耳的目的。

回顧本文乳突根治術后出現不干耳病例，總結主要原因有如下幾方面：（1）病灶殘留：迷路上氣房、上鼓室前腔氣房、咽鼓管及頸內動脈周圍、下鼓室、后鼓室，尤其是鼓室竇和面隱窩的病變未能徹底清除致使病變殘留，這些殘留的病灶不僅會影響術后干耳，還可能導致病變復發[3]。其中上鼓室解剖復雜，與面神經、腦板、半規管相鄰，和中鼓室之間的通道狹窄，容易導致引流受阻。手術需磨除上鼓室外側壁至前壁為止，在此較小的空間內徹底清除病變組織。而下鼓室易被外耳道后壁的骨質遮掩，容易忽略，術中需特別留意此處隱藏的膽脂瘤上皮組織及肉芽組織。另外，由于乳突尖氣房、竇腦膜角氣房、迷路周圍氣房為病變殘留的多發位置，術中要求磨低乳突腔周圍的懸垂骨質和開放全部氣房，使術腔充分碟形化及輪廓化，以便徹底清除病灶。（2）引流受阻：咽鼓管阻塞及外耳道狹窄使術腔通風引流不暢，細菌易于生長，自潔作用減低，延緩術腔上皮化，影響術后檢查及換藥，容易導致不干耳。因此術前常規以Valsalva方法評估咽鼓管功能，術中進行探查咽鼓管是否有病變及狹窄，及時清除咽鼓管鼓室口的病變，對于狹窄的咽鼓管給予置管術處理，效果良好。術末常規行耳甲腔成形，理想的術后外耳道口的大小為正常外耳道口的1.5～2.0倍[4]，利于引流通暢，提高干耳率。（3）面神經嵴偏高：在手術操作中，部分術者常因怕損傷面神經而未能磨低面神經嵴，這樣往往影響后鼓室病灶清除，不利于術后引流和換藥，導致長期不干耳。磨低面神經嵴具體標準：內側端不能低于外半規管及砧骨窩，外耳道后壁后端可削至與外耳道下壁平行[5]。（4）面神經裸露：膽脂瘤上皮組織及肉芽組織等附著于裸露的面神經上，清理比較困難，如果術者的操作技術及經驗不到位，擔心損傷面神經，很容易導致病變出現殘留而發生不干耳。此處手術要求在耳顯微鏡下操作，動作要輕柔，不能強行分離、牽拉，術中使用面神經監測儀可準確定位面神經，減少對面神經的損傷。（5）膽脂瘤復發：膽脂瘤發生復發，會導致上皮組織的殘留，并易進一步導致不干耳[6]。影響不干耳的原因還包括解剖變異、術者經驗不足、缺乏應有的器械設備、術后換藥不當、鼻咽鼻竇病變等等，對此術者在術前應全面評估不干耳的原因，制定完善的治療方案，提高乳突再根治術的成功率。

對于不干耳需要行乳突再根治術的患者，應規范手術流程，以保證良好的效果。術前對患者完善各項檢查，認真閱讀顳骨CT片，充分了解患者的解剖結構和病灶范圍，尤其對患者是否存在乙狀竇前移、腦板低垂、頸靜脈球高位、面神經裸露、半規管瘺等異常情況要全面掌握。手術要求在顯微鏡下進行，保證能在清晰的術野下辨識細微病變和復雜結構，使用各種型號齊全的耳科器械，如切割鉆、金剛石鉆、吸引器等，有利于病變組織的徹底清理和減少并發癥的發生。另外，面神經監測儀為面神經在復雜的解剖中提供明確定位和預測警報，很大程度上減少對面神經的失誤操作，避免意外發生。但面神經定位仍不能完全依賴此儀器，儀器出現誤差時也會導致不可挽回的后果。因此，手術要求術者具備熟練的技術、豐富的經驗和規范的操作，認真處理易殘留病變的部位，預防并發癥，使手術順利和成功完成。術后應加強嚴格換藥，清理術腔，防止出現感染、復發等不良情況。

本研究選取57例行乳突再根治術的患者手術成功率達98.2%，有1例患者因乳突腔殘留病變再次出現不干耳（1.8%），手術整體效果理想。總之，應全面分析中耳乳突根治術后出現不干耳的原因，嚴格規范執行乳突再根治手術的各項環節，以保證良好的手術效果。

[參考文獻]

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：883.

[2] 張文志，岳文江，馮煥敏，等.乳突再根治一期鼓室成形術37例療效觀察[J].醫學綜述，2010，17（16）：2544-2545.

[3] 倪道風.乳突根治術后不干耳原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（1）：3-4.

[4] 袁偉，孫建軍，李厚恩，等.二次乳突手術[J].海軍總醫院學報，2002，15：214-216.

[5] Sade J.Treatment of choleste atoma[J].Am Jotol，1987，8（6）：524-533.

[6] 張運波，習國平，郭成軍，等.27例中耳乳突術后不干耳原因分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2011，4（2）：175-176.

（收稿日期：2013-07-19）