間歇充氣加壓裝置聯合藥物在預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理

[摘要] 目的 探討間歇充氣加壓裝置聯合藥物在預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓（DVT） 形成的護理療效。方法 選取我科2010年3月～2012年3月收治的86例髖關節置換術患者，其中46例我們應用間歇充氣加壓裝置聯合藥物預防術后下肢DVT形成（試驗組），40例單純使用藥物預防下肢DVT形成（對照組）。結果 實驗組術后下肢DVT的發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 髖關節置換術后，使用間歇充氣加壓裝置聯合藥物預防下肢DVT形成，可以明顯降低術后下肢DVT的發生率，促進患者早日康復。

[關鍵詞] 髖關節置換術；加壓裝置；并發癥；護理

[中圖分類號] R473.6；R543.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-115-03

隨著人均壽命的逐漸延長，人口的老齡化越來越嚴重，老年人由于骨質疏松，骨脆性增加，以及老年人髖周肌群的退變，由此而引起的股骨頸骨折、股骨頭壞死或骨性關節炎等疾病越來越多，髖關節置換術是目前治療髖關節疾病一種較為有效的治療方法[1-2]，但是術后深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成有著較高的發病率，一旦血栓形成將影響患者預后，嚴重者導致肺栓塞將危及生命，如何有效地減少或防止其發生是當前醫務工作者面臨的挑戰[3]。我們選取2010年3月～ 2012年3月在我科收治的86例髖關節置換術患者，其中48例應用間歇充氣加壓裝置聯合藥物預防術后下肢DVT形成，并與單純使用藥物預防下肢DVT形成進行比較，比較間歇充氣加壓裝置在預防DVT中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2012年3月我科收治的86例髖關節置換術患者共86例，其中男40例，女46例，年齡58～85歲，平均（73.5±6.8）歲。單側髖關節置換78例，雙側髖關節置換8例。其中股骨頸骨折72例，股骨頭無菌性壞死12例，骨性關節炎2例。其中合并有冠心病10例，高血壓16例，高血脂12例，糖尿病6例，慢性支氣管炎7例。根據是否應用間歇充氣加壓裝置分為實驗組和對照組，實驗組應用間歇充氣加壓裝置46例，對照組40例。兩組患者的年齡、性別、病因、合并癥等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。有間歇充氣加壓裝置和（或）藥物禁忌證者不在本組研究之中。

1.2 方法

1.2.1 實驗組治療方法 采用髖關節后外側改良切口行人工髖關節置換術，髖關節置換術后X線顯示：所有樣本的假體置放均符合關節置換標準。手術時間一般選擇在傷后經活血、消腫、止痛等對癥支持治療、積極治療慢性病及完善各項術前準備5～7d后。手術前30min給予預防性抗生素治療，術后繼續予以抗炎、消腫、止痛、護胃等對癥支持治療，術后12h后根據患者切口引流液顏色及凝血檢查情況，予以低分子肝素鈣注射液（速碧林針）預防DVT，并注意觀察有無出血傾向。麻醉效果消失后即開始功能練習，早期的功能練習包括股四頭肌訓練，下肢的踝、膝關節的主被動功能練習，并鼓勵早期下床。根據手術切口引流量情況，并無明顯活動性出血后可拔除切口引流管，拔除引流管后第二天加用間歇充氣加壓裝置預防DVT形成治療。

1.2.2 對照組治療方法 治療方法基本同實驗組，但在拔除引流管后第2天未使用間歇充氣加壓裝置預防DVT形成治療。

1.2.3 護理方法 實驗組：（1）術前護理：①心理護理。術前患者由于對人工關節置換手術不了解，對手術的危險性，植入物的質量及穩定性，術后功能的恢復存在疑慮和擔憂，從而產生不同程度的焦慮和恐懼心理，使患者情緒不穩定。術前護士應以熱情，和藹、關心的態度耐心宣教，加強患者對該病的認識，細致地向患者及家屬介紹手術方法、優點及術后的康復程序，讓患者與家屬及已取得手術成功的病友多交流，解除疑慮，消除恐懼心理，積極配合治療，增強戰勝疾病的信心。②術前常規護理準備。提高患者對深靜脈栓塞警惕性，勸導吸煙者戒煙，飲酒者戒酒，避免進食高脂、高糖、高膽固醇及辛辣刺激的食物，給予低鹽、低脂、低糖、高鈣、高蛋白、粗纖維清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，有基礎疾病者需控制好基礎疾病再手術，術前予以適應性鍛煉，包括心血管功能耗氧加強的鍛煉和受累關節附近肌肉力量的訓練，如股四頭肌收縮運動及踝關節主被動運動，訓練深呼吸、有效的咳嗽及習慣床上大小便等。根據醫囑完善術前各項檢查及做好術前各項準備等工作。（2）術后護理：①一般常規護理。術后注意觀察患者生命體征、血氧飽和度變化，同時注意雙下肢靜脈回流情況，患肢末梢血循、皮溫情況及肢端顏色、感覺情況。如發現生命體征、血氧飽和度異常及患肢腫脹明顯，疼痛加重，皮膚顏色發紅，足背動脈搏動減弱，甚至淺靜脈充盈曲張，應立即予以相應處理并及時報告醫生。術后呼吸道應保持通暢，協助扣背，有效排痰，必要時吸氧或霧化吸入治療，防止呼吸道并發癥。鼓勵患者多飲水，留置導尿管應保持引流通暢，導尿管應盡早拔除，避免逆行感染，長期留置尿管者，定時夾閉以訓練膀胱功能，對腎功不全者注意觀察尿量。囑患者食用易于消化的食物，保持大便通暢。囑患者保持患肢外展中立位放置，避免過度屈髖，避免用過緊的腰帶和緊身衣物影響靜脈回流。協助患者翻身，按摩局部受壓皮膚，同時避免傷口引流管受壓、打折、扭曲，保持有效的引流。術后適度補液，注意保護靜脈，盡量不在下肢輸液。②DVT的預防應用。速碧林針抗凝治療的同時，密切觀察患者有無皮下淤血及內出血情況，應定期監測患者凝血功能情況來調整藥物劑量。術后積極控制疼痛，避免患者因疼痛而拒絕鍛煉。早期功能鍛煉應在術后6h生命體征平穩后即開始，在醫生和護士的指導下循序漸進的做股四頭肌的舒縮鍛煉和足趾、踝關節、膝關節活動，術后2～3d無明顯血性液體引出后可拔除切口引流管，髖關節屈曲角度由小到大，逐漸增加度數，不可超過90°，下地時間需根據患者恢復情況和體質決定，一般在術后一周后逐漸下地活動，可以指導患者在助行器下行走。③間歇充氣加壓裝置預防DVT的使用。檢查間歇充氣加壓裝置時需檢查壓力是否正常，電源、管路和腿套粘扣、機器報警系統有無異常。使用時腿套松緊應適宜，需經常檢查患者皮膚溫度及顏色，有無紅腫，患者有無不適，連接管有無打折、扭曲，充氣壓力裝置有無漏氣，加壓時間與間歇時間是否正常，并注意保暖，避免肢體受涼，我們用一次性腳套包裹整個下肢。首次使用時詢問患者是否有疼痛等不適，以后可以每次加大壓力，但應以患者能耐受為宜，選擇模式應逐次至足、小腿、大腿，通過氣囊逐漸由下而上“擠壓”，迫使血液回流，壓力達到設定值后應保持不變，然后套筒氣囊同時放氣，血液流向下肢，周而復始進行。每日一次，每次30min。（3）出院指導：全髖關節置換術后發生遲發性VTD的可能性至少應持續至出院3周。患者出院前護士應作好出院指導。告知出院后繼續功能鍛煉的正確方法及鍛煉的重要性。鼓勵患者回家后逐漸增加活動量，并逐漸增加練習的時間和頻率，最少堅持功能鍛煉3個月。避免坐矮凳、椅或軟沙發，彎腰、屈髖不可超過90°，雙腿不可交差相疊，不可扭轉髖關節或身體，患肢不能過度外展、內收、內旋，不可提重物，爬山、爬樓梯、跑步等有損人工關節的運動，同時注意避免重體力活動和劇烈活動。護士向患者交待門診隨訪時間，囑其定期門診復查，并做好出院后的跟蹤隨訪，以便及時發現病情變化。

對照組：除使用間歇充氣加壓裝置的護理部分外，其余護理方法均同對照組。

1.3 療效評價

術后觀察患肢有無疼痛、腫脹，被動牽拉試驗及腓腸肌壓迫試驗是否陽性等，必要時行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，并隨訪3～12個月，比較兩組患者術后DVT的發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗進行比較；計數資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者經積極的手術治療及細致耐心的護理后，除對照組2例患者因下肢DVT較嚴重轉入血管外科治療外，其余患者均于術后3周左右順利出院。86例患者術后均得到隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均（6.2±1.5）個月。實驗組46例術后無一例下肢DVT發生；對照組40例術后有5例發生下肢DVT，發生率為12.5%。兩組之間比較，實驗組發生下肢DVT的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

髖關節置換術是治療髖關節疾病一種非常有效的治療方法[2]，目前每年在世界范圍內其手術量越來越大，隨著手術醫生技術的成熟及醫療條件的改善，以往脫位及術后并發感染的發生率越來越低，而下肢DVT的發生逐漸突顯出來，成為髖關節置換術后最常見的并發癥之一，其發生的主要原因為髖關節置換術后患者長期臥床，患肢長時間固定制動，以及組織水腫壓迫深靜脈，使靜脈血液回流減慢；另外，手術、創傷、既往DVT病史、術中應用止血帶、全身麻醉及老年人血管粥樣硬化、高血脂等，諸多因素共同作用從而促進了DVT的形成[4]。如果術后不采取預防措施，其下肢DVT發生率為18%～36%，肺栓塞發生率為0.9%～28%。致命性肺栓塞可高達2%[5]。

如何有效的預防髖關節置換術后下肢DVT，常規的措施是術后予以藥物預防治療[6]。國內診療指南建議為[7]：手術12h前或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。低分子肝素是肝素的降解產物，抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性的比值為2.5～5.0，對動靜脈血栓的形成有抑制作用，而對血小板功能無明顯影響。應用低分子肝素，無須特殊設備，無須監測，只需要觀察患者有無皮下淤血及內出血情況，定期監測患者凝血功能情況來調整藥物劑量。

另外，機械性裝置在預防DVT中也起著非常重要的作用[1，8]。常用的機械性預防措施目前有以下3種方式：標準長腿彈力襪，間歇性充氣加壓泵（IPC），下腔靜脈過濾器（IVC）；研究表明，IPC與標準長腿彈力襪比較在預防DVT發生率上效果優于后者[8]，IPC按有無氣囊又分為有氣囊和無氣囊兩種，按照運用部位不同分為大腿、腓腸肌、足部，或這幾個部位的聯合，以及整個下肢的裝置，各項研究結果證實全下肢帶氣囊裝置效果最好，可以明顯減輕下肢血腫，但在預防下肢DVT方面無統計學意義[1]。IPC預防DVT的機制為[9]：（1）通過周期性加壓和減壓作用，加速下肢靜脈血液流動速度，促進淤積的靜脈血流動，同時預防凝血因子和血小板的聚集及對血管內膜的粘附作用，防止靜脈血栓形成；（2）增加纖溶酶原溶解系統的激活，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子的釋放，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓作用。

我科在常規給予低分子肝素（速碧林針）預防性治療的同時，予以全下肢帶氣囊間歇充氣加壓裝置預防DVT形成，明顯降低術后下肢DVT的發生率。但使用間歇充氣加壓裝置時必須注意其禁忌證[8]：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢DVT、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。在排除禁忌證后使用間歇充氣加壓裝置時：（1）護士首先應告知患者使用該裝置的目的和注意事項，以取得患者的配合；（2）治療應在患者清醒時治療，患者需無明顯感覺障礙；（3）首次使用時，需詢問患者是否有疼痛等不適；（4）壓力需由小到大，根據情況及時調整，應以患者能耐受為宜，尤其是對老年或血管彈性較差的患者；（5）治療過程中應注意觀察患肢的皮膚溫度及顏色，并詢問患者的感受，注意有無頭暈、胸悶、呼吸困難及紫紺等不適癥狀，如有以上癥狀時應暫停使用加壓裝置，應及時安慰患者，給予吸氧、適當抬高床頭等處理，并及時報告醫生配合處理。

綜上，髖關節置換術后，DVT發生率高，危害性大，予以間歇充氣加壓裝置聯合藥物預防術后下肢DVT形成有顯著的臨床療，明顯好于單純使用藥物預防，但在間歇充氣加壓裝置時，應注意其禁忌癥，操作過程中，要按要求操作，嚴密觀察患者可能出現的不良反應，并及時對癥處理，才能促進患者早日康復。

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（收稿日期：2013-08-08）