我院臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的探索與實(shí)踐

[摘要] 目的 總結(jié)國內(nèi)外臨床藥學(xué)發(fā)展及我院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出我國臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展建議。 方法 查閱文獻(xiàn)，對近年來國內(nèi)外有關(guān)臨床藥學(xué)的報(bào)道進(jìn)行總結(jié)，并總結(jié)我院臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐和體會。 結(jié)果 總結(jié)國外臨床藥學(xué)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、分析我國臨床藥學(xué)的進(jìn)展并介紹我院開展臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐和體會。 結(jié)論 多學(xué)科交叉性是臨床藥學(xué)學(xué)科的重要特點(diǎn)，發(fā)展臨床藥學(xué)對于確保臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥學(xué)；學(xué)科建設(shè)；國內(nèi)現(xiàn)狀；國際進(jìn)展；實(shí)踐與探索

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-140-03

臨床藥學(xué)（clinical pharmacy）藥師參與臨床，以臨床藥物治療為研究和實(shí)踐對象的綜合應(yīng)用學(xué)科，目的是最大程度地實(shí)現(xiàn)患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。美國臨床藥學(xué)協(xié)會（american college of clinical pharmacy，ACCP）對臨床藥學(xué)的定義是：關(guān)于合理用藥方面的科學(xué)研究與實(shí)踐的藥學(xué)領(lǐng)域。臨床藥學(xué)學(xué)科涵蓋的內(nèi)容包括臨床藥學(xué)實(shí)踐（如藥師參與臨床藥物治療、提供用藥咨詢等），臨床藥學(xué)培訓(xùn)與教育，臨床藥學(xué)科研（如藥物療效、合理用藥基礎(chǔ)理論及應(yīng)用研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、安全性評價(jià)等）三個方面[1-2]。

1 國內(nèi)外臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

美國的臨床藥師大多為藥學(xué)博士[3-4]，期間要在醫(yī)院的不同科室實(shí)習(xí)。畢業(yè)考取州一級藥師執(zhí)照后完成住院藥師培訓(xùn)，才能成為一名正式的臨床藥師。日本對臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)也很重視，重視藥學(xué)的臨床教育，培養(yǎng)面向臨床和實(shí)踐的藥師[5]。日本臨床藥學(xué)工作的特點(diǎn)體現(xiàn)在人人參與、體現(xiàn)價(jià)值、醫(yī)藥協(xié)同以及重視人才培養(yǎng)等幾個方面。英國的臨床藥學(xué)的藥學(xué)服務(wù)是臨床藥師與病人和其他醫(yī)務(wù)人員一起合作制定，實(shí)施并監(jiān)測治療計(jì)劃以達(dá)到特定的治療結(jié)果[6-7]。而本地44項(xiàng)最好的醫(yī)療實(shí)踐中，73%是由研究生水平的藥劑師所從事。在澳大利亞，由于澳大利亞衛(wèi)生體制的特點(diǎn)[8-9]，藥品服務(wù)一直獨(dú)立于臨床服務(wù)之外，藥劑師分為社區(qū)藥劑師，主要在社區(qū)藥店工作，醫(yī)院臨床藥劑師主要在醫(yī)院藥房和病房工作，行政藥劑師主要從事行政工作，企業(yè)藥劑師主要在藥廠工作，學(xué)術(shù)藥劑師主要在科研院所從事教學(xué)、科研等。從澳大利亞藥師的分類和工作職責(zé)看，澳大利亞對藥師型人才的培養(yǎng)目標(biāo)、知識框架以及能力要求與我國的藥師培養(yǎng)有著顯著差異，值得我們借鑒。

我國臨床藥學(xué)工作萌芽于上世紀(jì)60年代，發(fā)展于80年代后期，經(jīng)過30余年的迅速發(fā)展，取得了顯著的成績：（1）在臨床藥學(xué)培訓(xùn)與教育方面，各大高校設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃得到啟動和實(shí)施；臨床藥學(xué)系列教材正式出版。（2）臨床藥學(xué)實(shí)踐得到普及，全程化藥學(xué)服務(wù)模式在全國得到推廣，藥師參與藥物治療、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、提供用藥咨詢和普及安全用藥知識。（3）臨床藥學(xué)科學(xué)研究在各大醫(yī)院得到了重視和開展，并逐漸形成了一定規(guī)模的臨床藥學(xué)科研工作基礎(chǔ)。

2 我院臨床藥學(xué)工作實(shí)踐和體會

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)工作起步于上世紀(jì)80年代，通過不懈的努力使臨床藥學(xué)不斷發(fā)展壯大，并在臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)方面進(jìn)行了積極的實(shí)踐和探索。

2.1 藥師參與合理用藥管理實(shí)踐

主要包括藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，治療藥物監(jiān)測，處方點(diǎn)評，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，合理用藥咨詢。

我院成立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并建立藥物不良反應(yīng)處理制度。我院率先制定了高危藥品管理制度和高危藥品目錄，并采取了針對性的系列措施，收效較好。我院亦重視藥品質(zhì)量監(jiān)測，開展藥品損害事件的收集、整理、報(bào)告工作，2007年對所有臨床使用的中藥注射劑進(jìn)行了安全性再評估，收集和分析了近年來發(fā)生的不良反應(yīng)，作為規(guī)范我院中藥注射劑品種的重要依據(jù)，其中我院在國家出臺文件限制魚腥草、葛根素注射液臨床使用之前半年就已率先做出了停止使用該類注射劑臨床使用的規(guī)定，有效避免了其藥品不良反應(yīng)在我院的發(fā)生。

開展治療藥物監(jiān)測，為合理用藥提供依據(jù)。我院臨床藥學(xué)自80年代末90年代初就開展治療藥物監(jiān)測（TDM）工作。目前常規(guī)進(jìn)行環(huán)孢素A，丙戊酸鈉，苯妥英鈉，卡馬西平，地高辛等藥物的血藥濃度監(jiān)測。

建立患者藥史檔案，為合理用藥打下基礎(chǔ)，建立處方點(diǎn)評制度，干預(yù)不合理用藥。早在2007年《處方管理辦法》出臺之前，我院已在國內(nèi)較早建立了處方點(diǎn)評管理規(guī)范及獎罰制度，建立處方點(diǎn)評小組，每月門診處方點(diǎn)評不少于5%的處方總量。目前，通過藥師干預(yù)，門診處方合格率均在98%以上。另外，開展了合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、Ⅰ類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥、喹諾酮類藥物合理使用、中藥注射劑合理使用、質(zhì)子泵抑制劑合理使用、細(xì)胞毒藥物合理使用、腸外營養(yǎng)液合理使用等。根據(jù)專項(xiàng)檢查的結(jié)果，開發(fā)腸外營養(yǎng)協(xié)定處方、細(xì)胞毒藥物協(xié)定處方，抗菌藥物協(xié)定處方，協(xié)定處方的實(shí)施可以改善臨床用藥習(xí)慣，有效提高處方合理率。

早在2001年，浙江省就在國內(nèi)率先成立浙江省藥事管理質(zhì)控中心，而我院成為中心掛靠單位，在推進(jìn)全省合理用藥工作方面發(fā)揮了積極的作用。2011年，臨床藥師積極參與抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，每月對Ⅰ類切口的用藥合理性的進(jìn)行檢查，并深入臨床進(jìn)行合理用藥宣教，同時對特殊使用抗菌藥物進(jìn)行處方點(diǎn)評和使用前審核，經(jīng)過干預(yù)，我院的住院患者抗菌藥物使用率降低至57%，門診處方抗菌藥物使用率降低至17%，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用比率降低至26%，抗菌藥物使用強(qiáng)度亦降至58，各項(xiàng)指標(biāo)將干預(yù)前均有極顯著的改善。同年，采用信息化技術(shù)，成功開發(fā)了處方點(diǎn)評軟件，依托軟件對全省三級醫(yī)院的門診處方進(jìn)行了大范圍的抽查和點(diǎn)評，并作為衛(wèi)生行政部門考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要依據(jù)。

我們還充分利用網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)資源和國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等資源收集相關(guān)藥學(xué)信息和資料，為臨床合理用藥提供參考。

2.2 開展臨床藥師制建設(shè)，藥師參與藥物治療團(tuán)隊(duì)

我院是衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地和首批衛(wèi)生部臨床藥師制單位，臨床藥師專科化，深入臨床，開展以患者為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)。同時也建立一系列臨床藥師規(guī)范化組織管理文件。目前已有專職臨床藥師6人，分別覆蓋重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科、感染科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、化療科等。臨床藥師深入臨床一線，為患者制訂個性化用藥方案，開展藥學(xué)查房、參與病例討論、合理用藥的宣教，為醫(yī)護(hù)人員及患者提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)。如腎內(nèi)科臨床藥師積極開展患者床邊用藥指導(dǎo)服務(wù)，每年累計(jì)服務(wù)患者2000余人次；針對腎臟病患者口服用藥種類繁多的特點(diǎn)，專門為出院患者設(shè)計(jì)了《病患口服用藥指導(dǎo)手冊》，累計(jì)共提供了1000余份，已成為腎內(nèi)科臨床工作中的亮點(diǎn)服務(wù)。實(shí)踐亦證明，臨床藥師可以有效改善所在臨床科室合理用藥水平，節(jié)約患者的就醫(yī)成本，如重癥監(jiān)護(hù)室臨床藥師通過對醫(yī)囑進(jìn)行審核和干預(yù)發(fā)現(xiàn)，每100人用藥不合理數(shù)從干預(yù)前的168例次降低至45.9例次（P<0.001），藥品費(fèi)用亦有下降趨勢，從2188.8元降至1936.3（P=0.10）。

另外，臨床藥師還就遇到的實(shí)際問題查閱有關(guān)資料、編寫藥訊材料、用藥教育資料、臨床用藥手冊等。

2.3 學(xué)科的興起和發(fā)展必須有科學(xué)研究的支撐

我院藥劑科學(xué)術(shù)梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理、基礎(chǔ)扎實(shí)，其中博士6名，碩士15名，作為浙江省醫(yī)院藥學(xué)的領(lǐng)軍單位和輻射中心，成立了浙江省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會，我院在浙江省內(nèi)率先開展臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，并使之成為浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)（創(chuàng)新）學(xué)科。在藥學(xué)研究中密切結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)踐，開發(fā)新藥品，提出新課題，如近年來完成了幾十項(xiàng)生物等效性研究、腎臟移植受者免疫抑制劑個體化給藥、免疫抑制劑的群體藥動學(xué)研究、課題葛根素注射液不良反應(yīng)的研究和應(yīng)用、在腫瘤藥物的個體化治療研究等。同時，積極主辦了多次學(xué)術(shù)會議和繼續(xù)教育項(xiàng)目，參與“973”“863”項(xiàng)目各1項(xiàng)，主持“十一五”國家科技支撐計(jì)劃子課題2項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金5項(xiàng)，省部級項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級課題36項(xiàng)，獲得省級科技獎勵4項(xiàng)，獲得發(fā)明專利2項(xiàng)，SCI收錄論文29篇。出版多本論著如《抗感染藥物合理應(yīng)用指南》《臨床藥學(xué)理論與實(shí)踐》《現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學(xué)》《新藥精編》等。

3 結(jié)論

（1）臨床藥學(xué)學(xué)科是臨床與基礎(chǔ)、藥學(xué)與醫(yī)學(xué)之間相互結(jié)合，相互發(fā)展的學(xué)科，具有明顯的多學(xué)科交叉性，做好臨床藥學(xué)工作，提高用藥質(zhì)量，對于確保臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效具有重要意義。（2）廣泛地參與藥物臨床應(yīng)用是臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的基本要求，保障臨床用藥的安全、有效與經(jīng)濟(jì)，是臨床藥學(xué)的核心任務(wù)；臨床藥學(xué)提倡深入臨床一線，在醫(yī)護(hù)人員、患者身邊開展藥學(xué)工作。（3）建立系統(tǒng)的臨床藥學(xué)培訓(xùn)教育體系是臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的基本條件。臨床藥師需要具備充足的藥學(xué)知識和臨床知識，受過相當(dāng)?shù)慕逃缢帉W(xué)博士、研究生培訓(xùn)，同時還必須具備很好的溝通能力，保證用藥安全、經(jīng)濟(jì)有效。（4）針對臨床藥物應(yīng)用問題開展科研工作，是完善和加強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵。臨床藥學(xué)研究涵蓋重要疾病治療指南、藥物治療依從性、聯(lián)合用藥、循證藥學(xué)、臨床藥物動力學(xué)和藥物療效評價(jià)、臨床藥學(xué)工作模式、藥物流行病學(xué)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、藥物新制劑與劑型、及個體化用藥研究等各方面，是推動臨床藥學(xué)服務(wù)水平提升和學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wu YP.The Construction and development trend of clinical pharmacy in China（the first part）[J].China Licensed Pharmacist，2012，9（10）：3-7.

[2] Zhu M，Guo DH，Liu GY，et al.Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J].Pharm World Sci，2010，32（4）：411-415.

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[3] Lancaster JW，Douglass MA，Gonyeau MJ，et al.Providers' perceptions of student pharmacists on inpatient general medicine practice experiences[J].Am J Pharm Educ，2013，77（2）：26.

[4] Toklu HZ，Hussain A.The changing face of pharmacy practice and the need for a new model of pharmacy education[J].J Young Pharm，2013，5（2）：38-40.

[5] Iihara H，Ishihara M，Matsuura K，et al.Pharmacists contribute to the improved efficiency of medical practices in the outpatient cancer chemotherapy clinic[J].J Eval Clin Pract，2012，18（4）：753-760.

[6] Mohammed Ommar Ahmed，Sandra O’Neil，F(xiàn)iona Reid，et al.PC-40 An evaluation of pharmacist prescribing for patients with hypertension， Tackling inequalities in the delivery of pharmaceutical care. Abstracts of the ESCP 7th Spring Conference on Clinical Pharmacy. May 16-19，2007.Edinburgh，United Kingdom[J].Pharm World Sci，2009，31（1）：40.

[7] Potter H，Hassell K，Noyce PR.Pharmacists’ and pharmacy technicians’ views on a process of revalidation of pharmacy professionals in Great Britain[J].Res Social Adm Pharm，2013，9（2）：142-154.

[8] Ross L Norris，Jennifer H Martin，Erin Thompson，et al.Morris，Current Status of Therapeutic Drug Monitoring in Australia and New Zealand：A Need for Improved Assay Evaluation，Best Practice Guidelines，and Professional Development[J.Ther Drug Monit，2010，32（5）：615-623.

[9] Mak VS，Clark A，March G，et al.The Australian pharmacist workforce：employment status，practice profile and job satisfaction[J].Aust Health Rev，2013，37（1）：127-130.

（收稿日期：2013-08-13）