門診處方點評與分析

[摘要] 目的 通過對處方進行點評分析，了解處方基本情況和存在的問題，規范處方書寫和促進合理用藥。 方法 以隨機抽樣法抽取某院2012年1～12月門診處方4080張逐一點評，分類統計基本用藥指標和匯總點評結果進行分析。 結果 平均每張處方用藥2.74種，平均每張處方金額128.32元，抗菌藥物使用率為29.63%，注射劑使用率為22.54%，藥品通用名使用率為98.42%，基本藥物使用率為41.69%，不合格處方281張，占抽查處方數的6.89%，其中不規范處方173張，用藥不適宜處方94張，超常處方14張，分別占不合理處方數的61.57%、33.45%、4.98%。 結論 某院門診處方基本合理、規范，對存在的問題，醫院還須加強管理和干預，進一步提高醫師合理用藥、書寫處方和藥師審核處方的水平，進而提高處方質量。

[關鍵詞] 處方點評；處方分析；合理用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-142-03

處方是具有執業資格的醫師開具的具有法律效力的醫療文書，處方的質量直接關系到患者用藥安全和效果，也體現了醫院的醫療水平。衛生部于2007年5月實施的《處方管理辦法》規定，醫療機構應當建立處方點評制度，2010年2月衛生部再次發布了《醫院處方點評管理規范（試行）》（簡稱《規范》），對醫院處方點評工作進一步規范。現對某院2012年1～12月的門診處方進行點評分析，旨在了解門診處方的規范性和用藥情況，從中發現存在或潛在的問題，制定相應的干預和改進措施，提高處方質量，促進合理用藥。

1 資料與方法

按《規范》門急診處方抽樣率不應少于總處方量的1‰，每月點評處方絕對數不應少于100張的要求[1]抽取2012年1～12月門診處方，每月隨機抽取340張，共4080張，抽樣處方覆蓋門診各科室，具有代表性，依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、藥品說明書及相關文獻資料對處方的基本指標和規范性、用藥適宜性逐一點評，匯總分析。

2 結果

2.1 處方基本指標情況

4080張處方經統計，平均每張處方品種數為2.74種，平均每張處方費用為128.32元，抗菌藥物使用率為29.63%，注射劑使用率為22.54%，基本藥物使用率41.69%，藥品通用名使用率98.42%。

2.2 處方點評結果

4080張處方中不合理處方281張，占抽查總處方數的6.89%，其中不規范處方173張，用藥不適宜處方94張，超常處方14張，分別為不合理處方數的61.57%、33.45%、4.98%，見表1。

3 討論

3.1 處方基本指標評價

3.1.1 平均用藥品種數 該指標反映藥物使用基本情況及聯用情況，目的是考察用藥過度程度，據報道[2]，藥物的聯用種數與ADR的發生風險呈正相關，因此盡可能減少聯合用藥、使用藥簡單化，經統計某院平均每張處方用藥品種數為2.74種，符合《處方管理辦法》每張處方少于5種藥品的要求，也符合世界衛生組織（WHO）制定的發展中國家平均每張處方藥品種數1.6～2.8種的標準[3]，表明沒有明顯的開大處方現象。

3.1.2 抗菌藥物使用率 目前我國臨床用藥最為廣泛，不合理用藥問題最為突出的是抗菌藥物，因此抗菌藥物整體使用情況可以體現醫院的合理用藥水平，某院抗菌藥物使用率為29.63%，接近于WHO制定的發展中國家抗菌藥物使用率20.0%～26.8%的要求[3]，稍高于2011年衛生部關于門診抗菌藥物處方比例不超20%的要求[4]，對抗菌藥物的使用，醫院還需按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步采取干預措施，降低抗菌藥物使用率。

3.1.3 注射劑使用率 目前WHO已將注射劑平均用藥次數作為評定合理用藥的重要指標之一，某院注射劑使用率為22.54%，基本符合WHO制定的發展中國家注射劑使用率13.4%～24.1%的要求 [3]，但與瑞士發達國家門診患者幾乎不使用注射劑相比[5]，該值仍然偏高，臨床醫師應嚴格掌握適應證，處方時遵循WHO倡導的“能口服勿注射”的治療原則。

3.1.4 基本藥物使用率 基本藥物具有安全、有效、價廉等特點，基本藥物的使用不僅反映醫院對國家藥物政策的遵循程度，而且可降低不合理用藥的可能性和患者的經濟負擔，某院基本藥物使用率41.69%，遠遠低于2006年WHO調查的發展中國家基本藥物使用率的平均值89.4%[6]，醫院職能部門還需加強宣傳和使用基本藥物的培訓督導力度，編制醫院處方集和藥品目錄，提高基本藥物使用率。

3.1.5 藥品通用名使用率 藥品通用名的使用率可以反映處方質量，是藥物規范使用的評價指標，通用名的使用可減少處方錯誤與重復用藥，某院目前為手寫處方，通用名使用率為98.42%，表明某院較好地執行了《辦法》的有關規定，待實行電子處方系統后，就可以從根本上消除處方中出現的不規范名稱。

3.1.6 平均每張處方金額 目前該指標尚無統一的具體標準，應根據各地的經濟情況綜合評價，某院平均每張處方金額為128.32元，高于一些綜合性醫院的87.4元[7]，要求醫師在藥物選擇時應加考慮用藥經濟成本。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規范處方 經統計在不合理處方中不規范處方居多，有173張（占61.66%），主要表現為（1）處方前記不規范：主要表現為年齡和診斷、地址欄誤寫、缺項等，如年齡處常寫“成”，診斷欄內寫“胃痛”“頭痛”等非專業術語，這將影響藥師正確審方發藥，難以對處方的用藥合理性和減少差錯事故起到審核監督作用。（2）未使用藥品規范名稱：如5%或10%葡萄糖注射液常寫成5%或10%GS，0.9%氯化鈉注射液常寫成0.9%生理鹽水，馬來酸氯苯那敏常寫成撲爾敏等，此類不規范處方所占比例較大。（3）處方修改后未簽字和注明日期：可能與醫師的疏忽大意有關，這樣顯得處方不嚴肅，也容易引起醫療糾紛。（4）用法用量、規格、數量、單位等書寫不規范：如外用藥的用法常寫成“外用”，應寫明用藥部位“涂患處”或“滴患眼”等；單位未根據劑型寫相應的“片”“mL”等而是常寫為“*盒 ”“*瓶”或空缺、“#”代替，該類不規范處方與醫師的處方習慣有關，尤其是年紀偏大的醫師。（5）違反抗菌藥物臨床應用管理規定：如個別醫師越級使用抗菌藥，違反抗菌藥物分級管理制度。（6）急診處方超3d，門診處方超7d用量未說明理由：大多為醫師疏忽、對劑量掌握不準或滿足患者的要求造成，藥師也未按規定審核監督，主要集中表現在部份慢性病、老年病或特殊情況需要適當延長處方用量上，這容易由于藥品不良反應或病情變化需要更換藥物時造成衛生資源的浪費和患者的經濟損失。

3.2.2 用藥不適宜處方 經統計有94張（占33.4%），主要表現在（1）用法用量不適宜：最為突出的是時間依賴性抗菌藥物，如注射用頭孢硫脒、頭孢拉定等，因該類抗菌藥物需1日2～3次給藥來維持穩態血藥濃度，如處方1日1次給藥，使藥物濃度長期處于亞致死水平，不但不能將細菌殺死，反而導致耐藥性菌株的產生[8]；其次是醫師對藥物劑型、說明書的內容不甚清楚，如緩釋、控釋、腸溶片、注射用粉劑等，常常出現給藥方法、途徑、頻次、濃度、溶劑選用的不正確。（2）遴選藥品不適宜：較為突出的是上呼吸道感染患者，衛生部抗菌藥物指導原則中已明確了大部份由病毒感染引起，屬自限性疾病，少數為細菌感染和特殊病原感染，確需有指征使用抗菌藥物時，也只能選擇非限制級抗菌藥物，但兒科大多數患兒卻經驗性的選用第2、3代頭孢菌素。（3）聯合用藥不適宜：主要表現為抗菌藥物的聯用不合理，存在抗菌譜重疊或藥理性拮抗，如較為典型的頭孢克洛膠囊+阿奇霉素混懸劑，屬繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑的聯用，由于阿奇霉素使繁殖期的細菌處于靜止狀態，從而使頭孢克洛無法起到殺菌作用，同時頭孢克洛也影響阿奇霉素的抑菌能力，屬藥理性拮抗。（4）用藥與診斷不符：主要表現為開具的藥品與臨床診斷不符，如診斷為高血壓，而處方中開具有洛伐他汀膠囊、奧美拉唑腸溶片等，此類處方大多數存在明顯不符，可能存在輔助用藥、搭車開藥或診斷書寫不全。

3.2.3 超常處方 經統計超常處方為14張，主要表現為（1）無正當理由超說明書用藥：最為典型的表現為治療咽炎、扁桃體炎時霧化吸入地塞米松注射液+注射用糜蛋白酶+0.9%氯化鈉注射液，注射劑用于霧化吸入治療，屬超說明書用法，目前尚無定論，藥師應與醫師及時溝通，建議醫師謹慎用藥，處方雙簽字，同時應做到如實告知患者，以確保用藥安全，減少醫患之間的糾紛[8-9]。（2）無正當理由同時開具藥理作用相同的藥物：主要表現為醫師對同類藥物特別是復方制劑的藥物處方組成不了解，同時開具2種藥理作用相同和含有相同成份的藥物，如同時開具含有對乙酰氨基酚感冒藥“泰諾林+白加黑”、含有烏頭堿的“三烏膠丸+附桂骨痛膠囊”等，這既增加了ADR發生的風險，也同時增加了患者的經濟負擔。

4 建議

處方的質量與用藥安全緊密相關，通過本次處方點評及分析表明某院門診處方的規范性和用藥情況較好，同時也發現存在一些不容忽視問題，有待于進一步改善和提高，建議（1）醫院管理層應進一步完善各種制度措施，定期對醫藥護人員進行合理用藥知識培訓考核，建立合理用藥監督、獎懲機制進行干預、預警。如建立完善處方點評制度，定期對處方進行點評、分析，匯集討論存在的問題，登記通報典型不合格處方，對全院醫師進行警示教育等。（2）醫師應加強學習《處方管理辦法》等相關規章制度，深入認識處方規范的重要性，積極開展合理用藥方面的繼續教育，加強對藥物新知識和新藥知識的學習，不斷更新藥理學知識，提高合理用藥意識。（3）門診藥師應提高自身專業水平，增強審核處方能力，充分發揮自身專業優勢，認真做好“四查十對”，發現問題及時與醫師交流溝通，保證患者用藥安全、有效、經濟。

[參考文獻]

[1] 衛生部.醫院處方點評管理規范[S].衛醫管發[2010] 28號.2010-3-15.

[2] 張金芝，張家瑞.影響藥物不良反應的因素及分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2007，9（7）：15-16.

[3] 李洋，顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫院統計，2005，12（1）：79-82.

[4] 衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.2009-03-23.

[5] 唐鏡波，陳香譜，譚軍，等.合理用藥調研的國際指標[J].中國藥房，1995，6（4）：5.

[6] WHO.Medicines use in primary care in developing andtransitional countries：Fact book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006[S].2009：91.

[7] 陳昊.湖北省三級醫院合理用藥國際指標調研[J].重慶醫學，2009，38（14）：1831.

[8] 劉麗萍.抗菌藥臨床合理用藥[M].北京：人民軍醫出版社，2010：47-60.

[9] 黃瑾.超說明書用藥的倫理研究[J].中國醫學倫理學，2011，24（1）：6-8.

（收稿日期：2013-08-14）