腋臭術后并發癥的原因分析

[摘要] 目的 分析腋臭術后并發癥的原因。方法 回顧性分析2006年6月～2013年1月住院、門診腋臭手術患者的治療情況。 結果 從臨床癥狀上講獲得了滿意的效果，但是部分病例仍不能實現一期愈合，出現皮片下積液、積血、皮片壞死、切口裂開，需要長時間換藥愈合。結論 手術時創面沒有徹底止血、患者凝血功能異常、手術中粗暴的操作、腫脹麻醉藥物的注射層次不對、患者體形體重對術后加壓包扎的影響、患者本人對醫囑的依從性差，都可能造成皮下出血、積液，皮片壞死。

[關鍵詞] 腫脹麻醉；腋臭；并發癥

[中圖分類號] R758.741 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-160-02

腋臭是整形美容外科的常見疾患，其確切病因尚不清楚。其治療方法較多，而我們一般采用“平行腋窩皺襞的小切口，局部腫脹麻醉技術，直視下剪除腋部大汗腺組織”的手術方法，從臨床癥狀上講獲得了滿意的效果。但是部分病例仍不能實現一期愈合，出現皮片下積液、積血、皮片壞死、切口裂開，需要長時間換藥愈合，給醫生的臨床工作帶來困擾，給患者生活帶來非常的不便，并且經過換藥愈合會出現瘢痕的增生。我們通過對2006年6月～2013年1月住院、門診病例既往回顧分析，探討出現并發癥的原因，從而從細節上得到改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例（全部雙側手術），男80例，女106例。年齡分布范圍17～45歲，該組平均年齡為（24.5±3.2）歲，均為雙側。其中初次就診無任何治療的170例，經過外院激光治療復發的10例，小切口吸刮術術后感染和（或）復發的6例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前1d剃腋毛，保留殘留腋毛根部2～3mm長（術中便于判斷毛囊修剪是否完全）；術前用美

蘭標出梭形剝離范圍超過腋毛分布范圍約0.5cm；于腋窩中央皺褶線設計切口線，長3～5cm（筆者根據腋毛分布范圍選擇單切口長度一般在3～5cm，腋毛分布范圍長度超過12cm采用同樣長度的雙平行切口）。一般選擇仰臥位，患者雙側上肢水平外展，充分暴露雙側腋窩。常規碘伏消毒、鋪巾呈無菌布局，后雙側腋下手術標記范圍注射局部腫脹麻醉液（配方：200mL生理鹽水+2%利多卡因40mL+0.75%布比卡因5mL + 0.1%腎上腺素0.5mg，其中加入布比卡因是為了術后的鎮痛）。麻醉注射層次在皮下組織層（緊貼著皮下注射），注射量的考量為局部形成皮丘并隆起。

1.2.2 手術方法 按照手術前標記切開腋窩頂部順皺襞切口達淺筋膜層，后盡量沿著真皮下網狀血管網層剪刀銳性，分離范圍達標記的邊緣。用蚊式彎血管鉗夾持少許切口緣皮膚并少許力量牽拉，然后用左食、中指指腹抵住所分離皮瓣后翻轉[1]，這樣附著于真皮層的脂肪顆粒、汗腺導管、腺體以及毛囊可以直視下予以剪除，筆者以為盡量修剪成全厚皮片。修剪大汗腺完全后，測試修剪徹底的試驗是拔除腋毛（以拔除時根部無毛囊為宜）。最后生理鹽水清洗雙側腋下創面，電凝徹底止血（很重要，所謂徹底就是肉眼直視下5秒鐘未見針尖狀滲血），皮片中央間斷呈梅花狀打孔引流（孔的直徑控制在5mm左右），切口6-0的普理靈間斷縫合。同時置入橡膠手套皮片引流。不打包，以紗布墊壓迫后，外用彈力繃帶行肩關節“8”字加壓包扎，靜脈滴注止血劑3d，第2天去繃帶第1次換藥， 根據滲血情況拔除引流。繼續加壓包扎，第10天拆線。拆線后仍持續加壓包扎4～6d方可讓其活動鍛煉。

2 結果

本組186例，根據患者的配合情況隨訪時間控制在6～12個月，其中180例臭味完全消失；6例單側出汗后偶可聞輕微異味。11例（3例雙側8例單側）局部皮片下陳舊性積血，及時切開引流后加壓包扎經過換藥愈合良好；7例單側切口少許皮緣壞死，經過換藥后愈合；5例皮片堆成皺褶，第一次換藥立即手動平復后好轉；7例發生直徑在1.0～2.0cm的皮片壞死，經過20～30d換藥后愈合。其余病例恢復良好。一期愈合切口均無瘢痕增生，皮膚壞死經過換藥后愈合的有瘢痕形成，但是本組病例均無瘢痕牽拉及繼發畸形。

3 討論

3.1 腋臭的成因

腋臭屬局限性臭汗癥。一般認為其產生臭味癥狀的原因是由于排出皮膚表面的大汗腺分泌液受腋窩潮濕部位細菌的分解。并且大部分患者前來就診的原因是：正是其刺鼻的臭味影響人際交往，從而心理負擔重不自信，甚至影響日常生活和工作。根據統計分析腋臭癥青春期女性占多數。一般認為約80%的腋臭患者有家族遺傳傾向，其遺傳方式為孟得爾常染色體顯性遺傳[2]。

3.2 治療腋臭的方法及本術式特點

臨床上治療腋臭癥的方法較多，外科手術有：直接梭形切除法、“Z”形皮瓣法、負壓抽吸大汗腺法、小切口微創法；非手術方法：外用藥物涂抹、CO2激光法、肉毒素注射治療等。以上方法有各自的局限性難以達到醫患均十分滿意的療效。Beer等研究認為腋窩的大汗腺組織全部在皮下脂肪內與真皮相近，真皮內并沒有大汗腺[3]。本術式是經腋皺襞平行小切口[4]，采用局部腫脹麻醉技術，去除含大汗腺的皮下及真皮下層組織，并切斷大汗腺（頂泌汗腺導管），最大限度的減少腺體分泌汗液的產生，從而達到去除臭味的治療目的。

經過稀釋后的麻醉藥大量注射到皮下形成明顯隆起的皮丘——造成組織“腫脹”，使得皮下淺筋膜或者真皮下網狀血管層界限清晰，這樣手術銳性分離較容易且出血少，同時腋窩深層組織可以得到保護避免損傷。而采用平行腋皺襞腋窩頂部的小切口，因為其順皮紋，所以切口張力小，后期因瘢痕增生造成的牽拉基本上可以避免，其切口位于腋窩頂部比較隱蔽。皮片成活后顏色和質地好同周圍膚色相近，由于毛囊得到破壞術后腋毛不再生長，增加了上臂的美感，尤其給年輕的時髦女性帶來意外的“驚喜”，但是對男性就診者應預先得到告知。

3.3 本術式可能的并發癥及其原因分析

雖然該術式相對以往的手術方式有許多優點，術后出現皮下出血積血及皮片壞死可能性大大減少，但是手術后仍有部分患者出現皮片下血腫、皮片壞死、切口裂開的并發癥。通過回顧分析發現采用“平行腋窩皺襞的小切口，局部腫脹麻醉技術，直視下剪除腋部大汗腺組織”的手術方法雖然有許多的優點但是仍有并發癥產生。其原因主要有一下幾點：（1）手術時創面沒有徹底止血：由于麻醉藥加用了腎上腺素，所以創面如果沒有徹底止血（所謂徹底就是肉眼直視下5s未見針尖狀滲血），術后出血會后反跳現象。（2）患者凝血功能異常：而術前沒有有效評估及時手術暫停，從而出現術后出血皮下積液，長時間出血、積血也會造成皮片的壞死；（3）手術中粗暴的操作：部分原因是醫生不熟悉該術式的剝離方式剝離層次過深容易出血[5]，部分是修剪的剪刀不鋒利造成皮片的損傷；張乃勤，袁超英[6]認為在手術時盡可能保留真皮下血管網，手術操作要輕柔，防止損傷皮瓣；（4）腫脹麻醉藥物的注射層次不對：組成腋窩腺體大部分的大汗腺分泌部在真皮皮下結合部繞成散在小球[7]，初學者對于腋下皮膚局部腫脹麻醉沒能很好的認識造成注射層次過深達到皮下深淺筋膜之間，反而緊貼皮下的淺筋膜與真皮之間沒有浸潤，這樣造成術中切除大汗腺時出血增多，術后容易皮下積血；（5）患者體形體重對術后加壓包扎的影響：通過手術前手術后觀察發現對于特別瘦的患者明顯腋下空虛，以紗布墊壓迫彈力繃帶行肩關節“8”字加壓包扎后，仍不能徹底壓迫皮片，會有形成“皮橋”的風險，從而出現皮下積液皮膚壞死；而對于特別肥胖的患者，由于雙側腋下組織量豐富，雖然進行了加壓包扎，但是腋下由于大量紗布的填塞造成雙側上肢上抬而不能下壓，從而造成腋下的壓迫力量較弱，紗布松動從而皮片松動，會有皮下積液皮片壞死可能；所以對于過于瘦弱或者肥胖的患者腋下加壓打包時要適度。（6）患者本人對醫囑的依從性差：每一個患者手術結束時會有反復的醫囑交代，術后雙側上肢下壓制動休息勿要上抬活動（如吃飯、洗臉刷牙、起床時用力撐床，自行穿衣等），但是由于長時間雙側上肢包扎制動，有的患者不能很好的遵守“我行我素”如（打電腦游戲、自行穿套頭衫等），這樣的患者容易出現術后腋下皮片積液、積血、切口裂開、皮片壞死。所以手術前對患者的心理、依從性進行有效評估，進而反復宣教避免以上不良情況的發生。

腋臭在美容科的診療范疇中是個“非常簡單”的手術，但是如果出現皮下積液積、積血后、皮片壞死后，需要長時間換藥愈合給醫生給患者帶來極大的困擾。所以我們希望通過對既往出現并發癥病例的分析找到原因，按照戴明博士的PDCA循環理念，不斷改進我門的治療方法，從而達到腋下“美容”的手術要求。

[參考文獻]

[1] Jiange Qian，XJ Wang.Radical treatment of axillary osmidrosis by subdemal excision of apocrine glands：a prospective study in 31 cases[J].Journal of Plastic Rcconstructive and Ansthectic Surgery，2006，59（8）：860-864.

[2] 亓發芝.腋臭[J].實用美容整形外科雜志，2003，13（1）：55.

[3] Beer GM，Zech N，Wyss P，et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：2043-2049.

[4] 俞海燕，張正文，謝峰，等.腋橫皺襞小切口腋臭根治術[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（11）：1120-1121.

[5] Qian JG，Wang XJ.Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（6）：1003-1007.

[6] 張乃勤，袁超英，胡建忠.應用真皮下血管網皮瓣技術治療腋部臭汗癥和多汗癥[J].中華醫學美學美容雜志，2006，12（4）：243-244.

[7] Vincen ZP，Niklas I，Bjoern G，et al.Histologic Findings in Axillary Hydradeno suction[J].Aesth Plas Surg，2007，31（1）：16-18.

（收稿日期：2013-06-05）