27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒病例分析

[摘要] 目的 了解無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，以減少臨床中的誤診誤治。 方法 對(duì)2008年8月～2011年8月收治的27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒從年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室、治療、轉(zhuǎn)歸方面進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者，血清RPR滴度從1︰8到1︰128不等。合并HIV感染的6例患者中，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350個(gè)/μL者4例。在腦脊液檢測(cè)中22例出現(xiàn)白細(xì)胞升高（81.5%），6例出現(xiàn)腦脊液蛋白升高（22.2%），9例出現(xiàn)顱壓升高（33.3%）。 結(jié)論 在臨床工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，特別是HIV感染人群，及時(shí)治療可以有效減少性癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒；臨床及實(shí)驗(yàn)室特征；HIV感染

[中圖分類號(hào)] R759.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）20-162-02

上世紀(jì)80年代以來(lái)，梅毒在我國(guó)死灰復(fù)燃，據(jù)我國(guó)疾病預(yù)防與控制中心監(jiān)測(cè)法定傳染病報(bào)告，近幾年梅毒發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，且神經(jīng)梅毒也屢有報(bào)道，張子平等[1]認(rèn)為我國(guó)已經(jīng)步入神經(jīng)梅毒的高峰期。神經(jīng)梅毒極易誤診誤治，給患者帶來(lái)疾苦，如不及時(shí)診治，可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。而如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒，特別是無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，并給予及時(shí)治療，以減少癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生，給我們醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。自2008年8月～2011年8月收治的神經(jīng)梅毒中，無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒27例，對(duì)27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者從發(fā)病年齡、性別、試驗(yàn)室、治療、轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒及疑似病例27例，占47.4%，男16例，女11例，6例合并HIV感染，占22.2%。有治療史24例： 22例經(jīng)過(guò)芐星青霉素1個(gè)療程之6個(gè)療程的治療，1例經(jīng)過(guò)阿奇霉素治療，1例經(jīng)過(guò)羅紅霉素治療。治療觀察3～60個(gè)月不等，平均22.33個(gè)月。3例未經(jīng)過(guò)治療：1例是HIV感染者，1例患者丈夫?yàn)槊范净颊撸?例發(fā)現(xiàn)梅毒3年無(wú)治療。患者既往均體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)肝病、結(jié)核病病

史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)吸毒史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

1.2 方法

27例患者均檢測(cè)血液檢測(cè)TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)）+，RPR（血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片）試驗(yàn)+，腦脊液RPR+或TPPA+，細(xì)胞學(xué)異常或腦脊液蛋白升高，符合無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，從年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室、治療、轉(zhuǎn)歸方面進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

患者住院期間，行超聲心動(dòng)及心電圖檢查均正常，可以排除心血管梅毒，合并HIV感染的6例神經(jīng)梅毒進(jìn)行了胸片檢查未見(jiàn)明顯異常，可以排除肺孢子菌肺炎及肺結(jié)核等機(jī)會(huì)性感染。27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者，血清RPR滴度從1︰8到1︰128不等。血清RPR≤1︰8，13例；1︰8～1︰32，10例；1︰32～1︰128，4例，在合并HIV感染的6例患者中，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350個(gè)/μL者4例。在腦脊液檢測(cè)中22例出現(xiàn)白細(xì)胞升高（81.5%），6例出現(xiàn)腦脊液蛋白升高（22.2%），9例出現(xiàn)顱壓升高（33.3%）。在治療中有6例治療有效，降低4倍。腦脊液的TPPA或RPR為陽(yáng)性。腦脊液進(jìn)行了墨汁染色、抗酸染色、涂片、培養(yǎng)等均為陰性，可以排除其他顱內(nèi)感染性疾患。27例患者在住院期間均進(jìn)行例規(guī)范的驅(qū)梅治療，均給予水劑青霉素靜脈點(diǎn)滴 2400萬(wàn)單位/d，分6次靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)15d。此后肌肉注射芐星青霉素 240萬(wàn)單位，每周 1次，連續(xù) 3周，3～6個(gè)月后復(fù)查腦脊液，結(jié)果顯示所有患者腦脊液均基本恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常較快，未發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)展為癥狀性神經(jīng)梅毒。

3 討論

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。是一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病。神經(jīng)梅毒大致可分為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）和樹(shù)膠樣腫性神經(jīng)梅毒等。在未經(jīng)治療的晚期梅毒患者中，神經(jīng)梅毒是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率可達(dá) 9.5%～30%，在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性損害中占第1位，僅次于皮膚黏膜的損害。無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的特點(diǎn)：無(wú)臨床癥狀，腦脊液白細(xì)胞增多、蛋白量增加、性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)或RPR陽(yáng)性，腦脊液中檢測(cè)到梅毒螺旋體[3]。而無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒是其中損害最輕的一種類型，是梅毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未形成病變或者已經(jīng)形成較小的病變，但仍能代償，患者可無(wú)神經(jīng)精神癥狀。本病的病變?cè)谀X膜，根據(jù)病程和表現(xiàn)，可分為早期（從感染梅毒后到5 年內(nèi)發(fā)病）和晚期（5 年后發(fā)病）[3]。因患者腦脊液（CSF）出現(xiàn)異常，但無(wú)臨床癥狀和體征，故腦脊液檢查對(duì)本病的診斷具有決定性，對(duì)可疑患者進(jìn)行腦脊液檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。如未治療或感染持續(xù)，可能發(fā)生嚴(yán)重的癥狀神經(jīng)梅毒。楊日東等[4]研 究 表 明 23.19%的 血RPR 持續(xù)陽(yáng)性梅毒患者腦脊液可檢出梅毒抗體，一般在患梅毒后1 ～1.5年時(shí)，CSF 異常發(fā)生率最高，未經(jīng)治療的無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒23%～87% 可發(fā)展為臨床神經(jīng)梅毒[3]。所以，對(duì)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒進(jìn)行充分規(guī)范的治療，可以阻止其發(fā)展為顯性神經(jīng)梅毒。在我們觀察的27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者中，9例出現(xiàn)顱壓不同程度升高，占33.3%， 白細(xì)胞異常率81.5%，蛋白異常率為22.2%，表明患者雖然表現(xiàn)為無(wú)癥狀，但結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)、生化以及顱壓的異常，表明神經(jīng)系統(tǒng)可能已經(jīng)出現(xiàn)病變，可能病變輕微，或神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能等患者未表現(xiàn)出臨床癥狀。

梅毒患者在治療隨訪中Thurnheer等[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際臨床工作中，只有35%的患者接受了醫(yī)生有關(guān)腦脊液檢查的建議。Choe等[6]對(duì)70例未經(jīng)治療的潛伏梅毒患者進(jìn)行腰椎穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)有57例（81%）患者腦脊液異常，其中在血清RPR滴度<1︰16時(shí)，神經(jīng)梅毒的發(fā)生率約為6.2%。而在我們研究的27例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒中，血清RPR滴度<1︰16的患者13例，占無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的48.1%。我們觀察的27例病例24例經(jīng)過(guò)正規(guī)治療及隨訪，有4例在治療后有4倍下降，但最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒。因此在隨訪中，血清TRUST或RPR無(wú)明顯下降，應(yīng)建議患者性腰穿檢測(cè)腦脊液除外神經(jīng)梅毒，對(duì)患者拒絕腰穿檢測(cè)的患者可試驗(yàn)性神經(jīng)梅毒治療并正規(guī)隨訪，以減少顯性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。

在HIV感染者中，梅毒的感染不容忽視，而且，HIV合并梅毒的臨床表現(xiàn)較HIV陰性的人群更為復(fù)雜。2002年美國(guó)報(bào)道了6862 例HIV和梅毒共感染者占全部 HIV感染者的25%[7]。英國(guó)愛(ài)丁堡泌尿生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示， HIV感染合并梅毒者約為9%[8]。而在我國(guó)云南進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 505名女性性工作者中HIV 和梅毒共感染率為9.5%[9]。HIV可致腦膜病變，使TP更易穿過(guò)血腦屏障，因此，HIV陽(yáng)性的梅毒患者具有更高的的神經(jīng)梅毒發(fā)生率。合并HIV感染時(shí)，對(duì)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的診斷及治療后隨訪較為困難，HIV本身可引起腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高。在6例HIV陽(yáng)性的觀察病例中除腦脊液TPPA及RPR均為陽(yáng)性外，其中白細(xì)胞均升高，白細(xì)胞的改變不能排除是否合并HIV感染所致，臨床中應(yīng)行腦脊液HIV病毒的檢測(cè)以證實(shí)有無(wú)合并HIV感染。Marra 等[10]通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定83例HIV陽(yáng)性神經(jīng)梅毒及116例神經(jīng)系統(tǒng)未累及的HIV陽(yáng)性梅毒患者腦脊液CXCL13（是CXC趨化因子家族成員之一）含量，顯示CXCL13對(duì)HIV陽(yáng)性神經(jīng)梅毒的診斷及療效評(píng)估有一定的價(jià)值。觀察病例中合并HIV感染的6例，4例患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350個(gè)/μL 。有研究表明在梅毒合并HIV感染者中，外周血CD4細(xì)胞數(shù)≤350個(gè)/μL時(shí)神經(jīng)梅毒的發(fā)生率是CD4細(xì)胞數(shù)>350個(gè)/μL的2.87倍[11]，與我們的臨床觀察接近。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可以降低HIV的病毒載量，提升CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，有助于減少神經(jīng)梅毒的發(fā)生率，已經(jīng)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與未經(jīng)治療的HIV感染者相比，其神經(jīng)梅毒的發(fā)生率可減少65%[11]。因此在我們的臨床工作中，如HIV 感染者合并梅毒，在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于≤350個(gè)/μL時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予有效的抗病毒治療，以減少并發(fā)神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，在HIV感染人群中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，有效治療，以防止癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生以減少器質(zhì)性損傷。

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（收稿日期：2013-08-03）