β受體阻滯劑間的選擇應用

2013-12-31 00:00:00崔文藝劉慧英李國臣

中國醫藥科學 2013年10期

[摘要]由于β受體阻滯劑種類較多，結構不同，所以導致不同疾病的應用上呈現了相對差異性。本研究列舉了比索洛爾或奈必洛爾治療高血壓、拉貝洛爾治療妊娠高血壓、比索洛爾或卡維地洛治療心力衰竭、普萘洛爾治療偏頭痛和甲狀腺功能亢進、阿羅洛爾治療震顫、美托洛爾治療門脈高壓。希望對臨床醫師有拋磚引玉的作用，在應用β受體阻滯劑時注意區別對待以便取得較好的療效。

[關鍵詞]β受體阻滯劑；高血壓；妊娠高血壓；心力衰竭；偏頭痛；甲狀腺功能亢進；震顫；門脈高壓

[中圖分類號] R972 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-45-03

β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結合、從而拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。β受體阻滯劑根據與β1、β2和α受體的不同作用分為3種類型：（1）非選擇性阻滯劑（如普奈洛爾、替米洛爾以及索托洛爾），同時拮抗β1和β2受體；（2）心臟選擇性或β1選擇性阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾以及納比洛爾），主要選擇性拮抗β1受體；（3）同時拮抗β和α受體的阻滯劑（如拉貝洛爾和卡維地洛）。根據β受體阻滯劑親脂性和親水性的不同，β受體阻滯劑又分成脂溶性和水溶性兩種。有內在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾和吲哚洛爾），是指當該藥競爭性與β受體結合后，在阻滯受體的同時，還能較弱地激活受體某一部分，減弱β受體阻滯的整體作用。總之，種類繁多的β受體阻滯劑特點各異，不同藥物間存在很大的異質性，即同一類β受體阻滯劑，并不等于具有相同的效果，所以臨床應用時注意區別對待以便取得較好的療效。

1 比索洛爾或奈必洛爾治療高血壓

既往的調查結果顯示，年輕人舒張期高血壓與體重及外周阻力增加密切相關，改善血流動力學紊亂最理想的藥物就是β1受體阻滯劑，因此對于年輕的高血壓患者，比索洛爾的降壓效果更具優勢。比索洛爾作為一種長效、高效選擇性的第三代β1受體阻滯劑，對于β1受體的親和力較β2受體要增強11倍以上，生物利用度達50%，且無內在擬交感活性，在治療范圍內無膜穩定作用，降低血漿腎素活性程度的同時，可經肝腎雙重途徑排泄，5～10 mg，1次/d，降壓作用可維持24 h。邢愛華[1]醫師臨床觀察后指出，比索洛爾的親水性和親脂性相等，安全性好，降壓療效優于親脂性的美托洛爾[2]。對于高血壓合并冠心病的患者，應用高選擇性β1受體阻滯劑可以減慢心率，降低心肌氧耗，保護缺血心肌，同時還可提高室顫閾值，延緩動脈粥樣硬化過程，降低斑塊破裂危險以及改善左室肥厚。β受體阻滯劑能夠降低交感神經活性，而高選擇性β1受體阻滯劑如奈必洛爾不會對血糖代謝造成影響[3]，可以安全有效地用于高血壓合并糖尿病患者。在高選擇性β1受體阻滯劑中，其選擇性比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾三者是依次下降，所以高血壓合并冠心病的療效也是比索洛爾優于阿替洛爾的[4]。

2 拉貝洛爾治療妊娠高血壓

妊娠高血壓是指妊娠期首次出現高血壓，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，于產后12周內恢復正常。妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環血量減少和高凝傾向，也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。中國高血壓指南推薦拉貝洛爾作為妊娠高血壓常用藥物，是因為口服拉貝洛爾治療妊娠高血壓臨床療效明顯，副作用輕微，方法簡單，安全性好；同時拉貝洛爾直接作用于血管，使血管擴張血壓下降，不影響腎和胎盤血流量，常用量不引起血壓過低及反射性心動過速。錢亞南[5]醫師臨床應用總有效率達96.87%。

3 比索洛爾或卡維地洛治療心力衰竭

卡維地洛與美托洛爾均使心率下降，血壓降低，心功能改善，射血分數提高，左室舒張末內徑縮短，改善心室重塑，因其均能通過阻滯β1 受體，調節和阻斷心衰時激活的神經體液反應。卡維地洛是非選擇性阻斷β1受體及β2受體，而β1受體及β2受體均參與調節兒茶酚胺對心臟的毒性作用，所以卡維地洛對心衰的療效優于美托洛爾；卡維地洛還阻滯血管壁α1 受體，使平滑肌松弛，血管擴張，外周阻力降低，不會產生用藥初始的過度心肌抑制；卡維地洛半衰期較美托洛爾長，使患者一天中大部分時間全身和心臟交感神經系統的活性受抑制，使其維持在較低的狀態，從而拮抗去甲腎上腺素等兒茶酚胺對心肌的毒性作用，因而優于美托洛爾。卡維地洛還具有抗炎、抗氧化、抑制心肌細胞凋亡等作用，這可能是該藥通過腎上腺素能受體阻斷作用以外的機制發揮抗心衰作用，減輕心室重構，延緩心衰進展，降低死亡率[6]，比索洛爾與卡維地洛一樣可以治療心衰，因其均能通過阻滯β1受體，調節和阻斷心衰時激活的神經體液反應[7]。

4 普萘洛爾治療偏頭痛及甲狀腺功能亢進

偏頭痛是反復發作的一側或兩側搏動性頭痛，2/3以上的偏頭痛患者為女性，大多數患者有偏頭痛家族史。由于反復發作，疼痛劇烈，影響工作學習，使患者的生活質量下降。偏頭痛的病因及發病機制雖未完全明了，但主要是神經、血管和神經介質三者之間的相互影響，其中5-羥色胺在偏頭痛的發病中具有重要的作用。心得安預防偏頭痛的機理可能與以下幾方面有關：（1）心得安可以阻斷頸外系統的血管擴張，減輕偏頭痛發作。（2）心得安對腦5-羥色胺受體有立體特異親和力，使5-羥色胺與其受體的結合機會減少，抑制5-羥色胺引起的偏頭痛。（3）心得安抑制血栓烷素的合成，使血栓烷素引起的血管收縮減輕，減輕偏頭痛的先兆癥狀。（4）心得安具有局部麻醉和膜穩定效能，減少血管舒張所致的疼痛，減少繼發性毛細血管周用水腫，減輕偏頭痛。（5）減少腦的耗氧量，進一步改變顱內血管，有助于偏頭痛的緩解；減少腦中肝糖原合成和糖酵解，可以使血管活性胺的合成率降低。（6）此外，心得安還具有阻斷鈣離子內流作用，還具有解除焦慮的功能，也與其預防偏頭痛有關。所以臨床上常常與鈣拮抗劑聯合輔助治療，如柯東風[8]醫師應用西比靈聯合心得安治療偏頭痛有效率達86%。盡管如此，因為先兆偏頭痛可使腦卒中的危險升高至少2倍，故有腦血管危險因素的偏頭痛患者還是優先使用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾[9]，而不是普萘洛爾[10]。

甲狀腺功能亢進（甲亢）患者在急性期可出現心動過速、震顫、多汗、失眠等交感神經緊張癥狀，這些癥狀和體征與腎上腺素能神經活動過度表現相似。據研究，欲加快消除交感神經緊張癥狀，在使用抗甲狀腺制劑的同時可使用β受體阻滯劑。普萘洛爾可阻滯β受體，使心率減慢、心收縮力和房室傳導功能減弱、心輸出量下降以及心肌耗氧量降低。普萘洛爾主要通過抑制β受體功能而緩解癥狀，并不影響甲狀腺素分泌，但可抑制甲狀腺素（T4）在周圍組織轉化為活性更高的三碘甲狀腺原氨酸（T3）。治療甲亢時使用抗甲狀腺制劑與β受體阻滯劑，一旦甲狀腺功能穩定正常，則應停用β受體阻滯劑[11]。

5 阿羅洛爾治療震顫

特發性震顫（ET）是一種原因不明的以震顫為唯一癥狀的良性疾患，它不伴有其他神經病變，以中老年人多見。本病呈慢性經過，早期常從手部震顫開始，數年后可累及同側整個上肢、雙上肢、頸部、下頜、舌、喉部以及下肢等。本病常表現為姿勢性震顫，也可表現為意向性或動作性震顫。安靜時震顫減輕，精神緊張、疲勞、寒冷等因素可使震顫加重，睡眠中震顫消失。震顫頻率小兒為8次/s，青壯年為10次/s，50歲以后逐漸減慢，70歲以后則為5～6次/s。發病機制不明，有人認為與β受體的調節反應增強有關，可見于正常人在驚恐、怯場、焦慮或疲勞時，此時腎上腺分泌也見增加。阿羅洛爾為水溶性新型的α、β受體阻滯劑，不易通過血腦屏障，它的β受體阻滯作用是普萘洛爾的5～6倍[12]，是治療ET的有效藥物，從而也可認為外周因素可能在ET患者的震顫發生中起主要作用，阻滯外周的β受體作用可以有效改善ET患者的震顫發作[13]。

6 美托洛爾治療門脈高壓

當肝硬化的瘢痕組織及纖維化結構使肝內門靜脈血流受阻時，門靜脈及其屬支的血液壓力增高形成門脈高壓。門靜脈高壓時，門-腔靜脈吻合處靜脈曲張，門靜脈系的血液流入腔靜脈系。靜脈過度擴張可導致血管破裂而引起出血。門脈高壓是晚期肝硬化患者的主要臨床表現，尤其胃底食管末端靜脈曲張引起的出血常很嚴重，甚至會致命。美托洛爾可選擇性阻斷心臟β1受體，減慢心率，抑制高動力循環狀態，可降低心排血量，從而使門脈壓力降低。特點是口服吸收后不經過肝臟代謝，從腎臟以原形排泄。傳統應用普萘洛爾治療，長期應用可導致高脂血癥，而美托洛爾無此不良反應[14]。因此王全智等[15]認為美托洛爾片口服是治療門脈高壓首選藥物。

總之，由于β受體阻滯劑種類較多，結構不同，所以導致不同疾病的應用上呈現了相對差異性。本文列舉了比索洛爾或奈必洛爾治療高血壓、拉貝洛爾治療妊娠高血壓、比索洛爾或卡維地洛治療心力衰竭、普萘洛爾治療偏頭痛和甲亢、阿羅洛爾治療震顫、美托洛爾治療門脈高壓，其中，拉貝洛爾治療妊娠高血壓、心力衰竭治療應用β1受體阻滯劑具有相對特異性。概括的講，β受體阻滯劑的應用，如果是心血管方面如心衰、冠心病和高血壓病應盡量選擇β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾或新型同時拮抗β和α受體的阻滯劑的卡維地洛等，心外疾病如偏頭痛、震顫、甲亢等疾病可以稍寬的非選擇性阻滯劑如普萘洛爾之類，但新觀點還是認為老年人還是推薦應用β1受體阻滯劑。

[參考文獻]

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