經尿道前列腺等離子雙極電切術治療高齡高危前列腺增生癥48例

[摘要] 目的 探討經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）治療高齡高危良性前列腺增生癥（BPH）的臨床療效。 方法 2011年3月～2012年12月，我院應用TUPKP治療高齡高危BPH患者48例，觀察手術時間、術中出血量、手術并發癥、術后住院天數，記錄并計算手術前后的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量改變等指標的差異。 結果 48例患者均安全渡過圍手術期，手術時間（45.0±25.6）min，切除腺體重（40.6±16.3）g，術中出血（100.0±62.5）mL。國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術前（26.5±2.6）分降至術后（9.6±4.3）分，殘余尿量由（223±25）mL降至（15.0±8.5）mL。隨訪3～24月，平均12個月，療效滿意。 結論 TUPKP可作為高齡高危BPH患者安全有效的治療方法，而非絕對禁忌證。

[關鍵詞] 良性前列腺增生癥；經尿道前列腺等離子雙極電切術；高齡高危

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-215-02

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病之一，臨床上通常將年齡>70歲且合并心、腦、肺、腎等重要器官一種或多種疾病的前列腺增生稱為高齡高危前列腺增生癥。此類患者常規手術風險偏大，臨床工作中多采用保守治療，但效果多不理想。我院2011年3月～2012年12月期間對收治的部分高齡及高危BPH患者施行經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP），共計48例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，平均年齡（73.6±4.7）歲。急性尿潴留23例，時間1～21 d，平均6 d。進行性排尿困難病史2～10年，平均4.5年。術前經胸片、心電圖、空腹血糖檢查、肝腎功能檢查、血氣分析、前列腺特異性抗原（PSA）測定、直腸指診、泌尿系彩超、心臟彩超、尿流率測定、尿流動力學等檢查后明確診斷，排除神經源性膀胱、尿道狹窄、膀胱頸硬化及前列腺癌診斷。合并高血壓病41例，冠心病34例，肺部感染16例，嚴重阻塞性肺疾病23例，2型糖尿病28例，慢性腎功能不全11例，腦梗死6例，膀胱結石6例。3例長期留置尿管。所有患者先經內科積極治療合并癥，待病情平穩后行TUPKP手術治療。

1.2 方法

持續硬膜外或氣管插管全麻，患者取截石位。采用18～28 F尿道擴張器擴張尿道后，直視下插入27 F Storz電切鏡，注意檢查膀胱有無膀胱小梁、小房和憩室、結石、新生物或其他病變，雙側輸尿管口與增生腺體的位置關系，前列腺體積大小和各葉增生程度，觀察膀胱頸、精阜和外括約肌的位置以確定標志點，并估計精阜與膀胱頸的距離。用生理鹽水作為灌洗液低壓灌注。先于膀胱頸5～7點區域以環形電極逐層切割中葉，至顯露環形纖維，腺窩部見網狀纖維，遠端止于前列腺尖部至精阜近側，以此層面逐步向9、3、12點區域切割，直至外科包膜，邊切割邊電凝止血，切割整個前列腺增生組織，使腺窩呈現孔洞狀，保持創面光整。若術中病情平穩，估計出血量少于100 mL，應將前列腺兩側葉盡可能切除，如見中葉增生突入膀胱，首先必須將中葉徹底切除。將Ellik沖洗器連接到鏡鞘，沖出條狀前列腺腺體組織，術后稱重后送病理檢查，再次檢查創面，仔細電凝止血，以沖洗液變清為止。查無活動性出血，退出鏡鞘，行被動排尿試驗，觀察尿線粗細及是否存在損傷外括約肌。術后留置F20三腔氣囊尿管，根據尿液顏色決定是否牽拉尿管壓迫止血及持續膀胱沖洗時間。術后5～7 d拔除尿管。

2 結果

所有患者術中生命體征均較平穩，手術時間（45.0±25.6）min，切除腺體重量（40.6±16.3）g，術中出血（100.0±62.5）mL。術中均未輸血，未發生前列腺電切綜合征，無圍手術期死亡。術后國際前列腺癥狀評分（IPSS）由（26.5±2.6）降至（9.6±4.3）分，殘余尿量由（223±25）mL降至（15.0±8.5）mL。術后暫時性尿失禁7例，經提肛訓練及藥物、針灸等非手術方法治療3～5周，癥狀逐漸減輕。術后出現后尿道狹窄2例，后經多次尿道擴張后好轉。全部病例術后均無心、腦、肺、肝、腎等系統疾患加重。全部病例隨訪3～24個月，平均12個月，療效滿意。

3 討論

經尿道前列腺電切術（TUPKP）已逐漸成為治療BPH的金標準，是微創治療的首選方法，有效率高，遠期療效確切[1]。TURP雖然其對機體損傷小，并發癥少，但在實際臨床工作中，仍對高齡高危患者具有一定危險性[2]。而TUPKP是一種雙極切割系統，術中用生理鹽水沖洗，對機體血糖影響較小，不會發生電切綜合征（TURS）。雙極切割系統電流通過兩個電極產生回路將電極周圍的導體介質（生理鹽水）電離成一等離子束，將靶組織內有機分子鍵斷裂，致靶組織破碎、汽化，低溫切割時手術組織表面溫度僅40～70℃，而且系統控制器能將輸出能量動態調節，即便是長時間作用于同一部位，組織也能保持恒溫，因此能有效保護電切附近組織免受熱損傷，減少術中閉孔神經反射和術后膀胱刺激征的發生，而且還能提供高質量病理組織標本，是理想的“冷切割”[3]。

TUPKP還具有優良的止血效能，止血可靠，減少了術中、術后出血。傳統單極電切創面凝固層厚度僅為0.1～0.3 mm，術中切割腺體組織的同時止血效果差，沖洗液吸收較多；而TUPKP創面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，切割組織的同時止血效果好，術后創面凝固層壞死脫落程度亦減少，手術視野清晰，有利于提高切割速度，縮短手術時間，降低手術風險[4-5]。并且在保證手術效果的前提下，TUPKP能使海綿體神經的解剖結構得到保護，從而降低患者術后勃起功能障礙的發生[6]。

高齡高危BPH患者手術耐受能力均明顯降低，可能的潛在疾病也可因手術麻醉而誘發，術前應通過相關輔助檢查充分了解重要器官功能狀況。此類患者圍術期處理尤為重要，術前應積極處理重要器官相關并發癥。如合并心血管患者，如心肌缺血，心律失常，心功能不全、必須經心血管內科及神經內科治療使病情穩定。急性心肌梗死，腦血管意外患者必須待發病6個月后病情穩定考慮手術治療。既往曾行心臟換瓣，心臟支架置入術者，術前應短暫停用抗凝，抗血小板藥物。心臟起搏器患者應在心血管內科醫生配合下施行手術，術中嚴密心電監護，且備有體外起搏器。合并肺通氣功能明顯減退，肺部感染未徹底控制患者手術時機選擇尤為重要，必要時應在呼吸內科充分治療肺部疾患，待病情好轉并穩定后再轉我科行手術治療。合并2型糖尿病患者須請內分泌專科會診，規范調整血糖水平。對急慢性尿潴留所致腎功能受損者，應留置尿管充分引流，必要時透析治療，使尿素，肌酐降至正常或接近正常，待腎功能改善后再行手術。在上述合并癥未得到控制時，手術存在禁忌，不宜行手術治療。

此類患者手術治療以改善患者臨床癥狀和生活質量為目的，不必強求將增生腺體組織完全切除干凈，手術時間一般控制在60 min左右。切除組織應是對排尿影響最明顯的部位，且手術創面力求平整。突入膀胱內的前列腺組織，尤其是中葉增生者要切除干凈，兩側葉切至均勻平整即可[7]。如患者病情穩定時應在有限時間范圍內盡量將組織多切除，電凝止血應仔細、確切、徹底。術中持續低壓灌洗，建議采用37℃生理鹽水沖洗液，心血管系統干擾減少，有利于保持患者生命體征和血液動力學的穩定。

術后應密切監測生命體征，特別是三腔導尿管的沖洗情況，視沖洗液顏色來調整沖洗液流入速度。通過多項護理措施，降低膀胱痙攣次數和減輕尿道不適感，積極消除患者緊張、焦慮及疲勞狀態，從而預防誘發、加重合并癥和出血、感染等相關并發癥。

對于高齡高危BPH患者來說，為了提高其本人的生活質量，在積極治療內科原發病的同時，是可以進行手術治療。本組前列腺增生患者年齡均偏大，且合并多種心、腦、肺、肝、腎等相關疾病，應用TUPKP手術治療，手術均順利完成，且療效滿意，因此筆者認為TUPKP較傳統單機TURP優勢明顯，雖然高齡高危患者接受TUPKP手術治療具有一定危險性，但只要按不同的高危因素采取相應的圍手術期處理，高齡高危患者仍可選擇TUPKP作為治療其疾病的安全有效的治療方法。目前從初步治療效果觀察，TUPKP手術可解決膀胱頸出口梗阻，明顯改善排尿情況，且最大限度減少并發癥，但是遠期療效如何我們尚不清楚，有待于進一步隨訪觀察。

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（收稿日期：2013-04-22）