心肺復蘇機在急診CPR中對PetCO₂、有創動脈舒張壓的影響探討

[摘要] 目的 通過探討心肺復蘇機在急診CPR中對PetCO2、有創動脈舒張壓的影響，了解其臨床效果。 方法 選擇2010年6月～2012年6月在我院急診科內發生心跳驟停的病例，依據按壓方式隨機分成徒手組15例、心肺復蘇機組18例，其他搶救措施依據2010年心肺復蘇指南進行，監測復蘇即刻（0、10、20 min）PetCO2和有創動脈舒張壓測定值，同時依據是否達到自主循環恢復（ROSC），分成ROSC成功組、失敗組，分別記錄例數，行統計學分析。 結果 心肺復蘇機組ROSC成功率55.56%大于徒手組26.67%（P<0.05）；ROSC成功組0 min點兩組PetCO2和有創動脈舒張壓，差異無統計學意義（P>0.05）；ROSC成功組10、20 min點心肺復蘇機組PetCO2和有創動脈舒張壓均高于徒手組（P<0.05）。 結論 心肺復蘇機改善了心搏驟停患者的組織灌注，能提高心肺復蘇成功率。

[關鍵詞] 心肺復蘇機；心肺復蘇；呼氣末二氧化碳分壓；有創動脈舒張壓

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-51-03

縱觀近10年來《美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》（簡稱心肺復蘇指南）的變化，胸外按壓的位置是越來越重要。2010年指南繼續強調高質量的CPR是提高搶救成功率的基礎，為了改善循環，主張多按壓，少通氣是提高自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）的關鍵，并把PetCO2和有創動脈舒張壓作為CPR質量的監測指標。目前臨床上徒手心肺復蘇往往受到醫護人員操作熟練程度或者長時間按壓導致動作不規范等因素導致按壓質量下降，傳統徒手胸外按壓在維持患者血流動力學方面存在諸多不足。本研究通過對比心肺復蘇機與徒手胸外按壓時病人呼氣末二氧化碳（PetCO2）和有創動脈舒張壓的動態變化，從而綜合評價心肺復蘇機在急診心肺復蘇中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月在我院急診科內發生心臟驟停的病例33例，所有患者心跳呼吸驟停至開始心肺復蘇均≤5min（平均時間）。立即行氣管插管（插管困難者行喉罩）并接呼吸機輔助通氣，且復蘇時間超過30min的患者。除外病例：創傷、嚴重低血容量、心包填塞、張力性氣胸和終末期腫瘤等導致心臟驟停患者剔除。根據胸外心臟按壓的方式將入選病例隨機分成傳統徒手組（15例）、心肺復蘇機組（18例）。其中傳統徒手組患者15例，男8例，女7例，平均年齡（64.1±10.1）歲，心肺復蘇機組患者18例，男9例，女9例，平均年齡（63.6±15.7）歲，兩組患者在年齡和性別構成方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 心肺復蘇機及安裝方法

型號：美國藍仕威克?（HLRR-301）心肺復蘇機。安裝方法：主機底板置于患者背部，按壓臂下軟墊緊貼胸骨柄下段1/3處，根據患者體形、胖瘦調整并固定綁帶，再打開按壓按鈕逐步調節按壓深度，胸外按壓深度為5 cm，按壓頻率100 次/min。

1.3 研究方法

徒手胸外按壓深度為5 cm，按壓頻率為100次/min，心肺復蘇機組采用心肺復蘇機進行心肺復蘇，儀器安裝前行徒手心臟按壓。2組患者均接受氣管插管（插管困難者行喉罩）并接呼吸機輔助通氣，參數：容量控制通氣A/C模式，氧濃度為100%，潮氣量5～8 mL/kg，頻率為10～12次/min，選擇橈動脈為穿刺點，監測有創動脈壓（IBP），其余搶救措施依據《2010年心肺復蘇指南》進行。應用配備PetCO2檢測、IBP檢測模塊的Philips MP50心電監護儀監護，動態監測PetCO2和有創動脈舒張壓，并記錄復蘇即刻（0 min）、復蘇后（10、20 min）的監測值。自主循環恢復（ROSC）或復蘇失敗為觀察終點，并依據終點情況是否ROSC成功，將所有病例分為ROSC成功組和非成功組，分別記錄數據，最后行統計學分析。

1.4 自主循環恢復標準

參照邵孝缺等[1]制定的復蘇有效指標判斷療效，ROSC成功指征：（1）瞳孔由大變小，對光反應恢復。（2）有腦組織功能恢復的跡象：患者出現掙扎；肌張力增加；吞咽動作出現；自主呼吸恢復。（3）心電圖示波屏上出現交界區、房性或竇性心律，出現心房顫動或心房撲動亦視為有效；（4）紫紺消退。ROSC失敗指復蘇前后生命體征無改善。

1.5 統計學方法

用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（）進行描述，組間均數比較采用t檢驗，計數資料以例數進行描述，采用卡方檢驗進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

傳統徒手組ROSC成功患者4例，其中男2例，女2例，平均年齡（62.2±18.7）歲；心肺復蘇機組ROSC成功患者10例，其中男6例，女4例，平均年齡（68.4+16.7）歲；兩組患者在年齡和性別構成方面，差異無統計學意義（P>0.05）。心肺復蘇機組ROSC成功率55.56%大于徒手組26.67%。

ROSC成功組0 min點兩組PetCO2和有創動脈舒張壓，差異無統計學意義（P>0.05）；ROSC成功組10 min、20 min點心肺復蘇機組PetCO2和有創動脈舒張壓均高于傳統徒手組（P<0.05）。見表1、2。

3 討論

縱觀近10年來《美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》的變化，胸外按壓的位置是越來越重要，指南都強調了高質量連續不間斷地胸外按壓的重要意義。傳統徒手胸

外按壓雖然挽救了很多人的生命，但是從監測數據來說徒手胸外按壓對大部分患者的血流動力學改善情況并不太理想，經過嚴格培訓的徒手胸外心臟按壓操作者，所產生的腦血流量僅為正常腦血流量的30%～40%，而心臟的血流量僅能達到正常的10%～20%。由于操作者水平及體力等情況的差異，操作者的按壓質量也是參差不齊，更加影響了胸外心臟按壓的效果，影響患者的復蘇效果及預后[2]。1960年，Kouweuhoven[3]首先報道了采用胸外按壓壓迫胸骨泵血救治猝死患者成功，之后50年來國內外學者長期臨床實踐發現，傳統徒手心肺復蘇方法無法做到恒定高質量的胸外按壓。有學者認為恒定高質量的胸外按壓由于種種原因不可能由人工完成，心肺復蘇機的胸外按壓力量、節律、按壓深度保持恒定，避免了傳統徒手復蘇不穩定以及易疲勞等影響因素。劉慶魚等[4]研究發現使用心肺復蘇機可以有效改善心臟驟停患者的pH值、PaO2，認為心肺復蘇機提高胸外心臟按壓的有效性，比傳統徒手胸外按壓能更迅速、持久地恢復并維持重要器官的血流量，改善組織灌注。本研究的結果也支持以上結論，心肺復蘇機組ROSC成功率55.56%大于傳統徒手組26.67%，使用藍仕威克心肺復蘇機能提高患者的自主循環恢復率。

基礎研究表明，正常生理狀態下，PetCO2水平由CO2產生量、肺泡通氣能力和心排出量決定。CO2產生于體內，經循環血液運送到肺。正常情況下，PetCO2范圍在35～40 mm Hg。心臟驟停未治療期間，體內仍持續產生CO2，但沒法運送到肺，在這些情況下通氣PetCO2接近為0。隨著CPR的開始，心排出量是CO2運送到肺的主要決定因素。如果通氣相對穩定，PetCO2與CPR期間心排出量有很好相關性。動物和人研究也顯示，CPR期間PetCO2與冠脈灌注壓和腦灌注壓相關[5]。《2010年心肺復蘇指南》指出PetCO2在心臟驟停患者實施心肺復蘇過程中，可作為反映心輸出量和心肌灌注的生理參數，通過監測PetCO2來評估胸外按壓的質量并進行調整優化。同時，CPR期間冠脈灌注壓（coronary perfusion pressure，CPP=主動脈舒張壓-右房舒張壓）與心肌血流和ROSC相關[5]。動物實驗中CPP增加與24 h存活率增加相關，在腎上腺素、血管加壓素和血管緊張素Ⅱ動物研究中，CPP增加與心肌血流和ROSC增加相關。在人的試驗中，除非CPR期間CPP≥15 mm Hg，否則不會出現ROSC。但是，CPR期間監測CPP很少在臨床可以使用，因為測量和計算需要同時記錄主動脈和中心靜脈壓。CPR期間CPP的合適的替代指標是動脈舒張壓，能用橈動脈、肱動脈或股動脈導管測量。2010年心肺復蘇指南明確指出用動脈舒張壓來監測CPR質量、優化胸外按壓和指導血管加壓藥治療是合理的。本研究結果發現兩組患者之間PetCO2和有創動脈舒張壓水平，在復蘇即刻（0 min）差異無統計學意義外，復蘇后（10、20 min）監測的PetCO2和有創動脈舒張壓水平，心肺復蘇機組較傳統徒手組水平顯著升高，差異有統計學意義。同時發現心肺復蘇機組PetCO2和有創動脈舒張壓水平表現為心肺復蘇后持續提高，而傳統徒手組則表現為先輕度升高后持平或升高不明，這可能與醫務人員長時間操作疲勞以及復蘇過程中頻繁換人而降低按壓效果，無法做到恒定高質量的胸外按壓有關。綜上所述，PetCO2和有創動脈舒張壓均可以反映和評估胸外心臟按壓的質量，心肺復蘇機在提供恒定、高質量的胸外按壓，維持有效循環，提高重要器官的灌注方面要優于傳統徒手組，而這些就可能是心肺復蘇機能有效提高復蘇成功率的關鍵。

綜上所述，心肺復蘇機能改善心臟驟停患者的心輸出量、冠脈灌注壓和腦灌注壓，維持有效循環，提高心肺復蘇成功率，減輕醫護人員的負擔，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 邵孝缺，蔣朱明.急診醫學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2001：79.

[2] Miran K，Miljenko K，Klemen P，et al.Partialpressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field：a prespective observational study[J].Critical Care，2008，12（5）：8115.

[3] Kouweuhoven WB，Jude JR，Knickerbocker CG，et al.Closed chestm assage[J].JAMA，1960，173：1064.

[4] 劉慶魚，李春盛.胸外按壓器械Auto Pulse在急診科心搏驟停的應用及對血氣和N末端B型鈉尿膚的影響[J].中國危重病急救醫學，2007，20：660-662.

[5] 沈洪.急診醫學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：8.

（收稿日期：2013-03-22）