重癥顱腦損傷不同階段病情的觀察與護理

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷早、中、晚3個階段病情的特點，針對性采取相應的護理措施，提高護理質量，降低死亡率。 方法 回顧63例重癥顱腦損傷患者的臨床資料，統計出現顱內遲發血腫、消化道應激性潰瘍出血、腎功能衰竭、窒息、尿崩癥等嚴重合并癥和并發癥的時間。 結果 早期出現的并發癥：顱內遲發血腫15例（15/15），尿崩癥15例（15/15），窒息3例（3/3），死亡13例（13/16）；中期肺部感染30例（30/38），消化道應激性潰瘍，腎功能衰竭2例（2/3），死亡2例（2/16）；晚期出現營養不良1例（1/1），死亡1例（1/16）。 結論 重型顱腦損傷病情重，變化快，死亡率高。但是每個階段并發癥和合并癥的發生有一定的特點，根據這些特點采取針對性觀察，及時發現病情的變化，及時有效的采取醫療和護理措施，有助于避免/減少并發癥的發生，對降低死亡率提高生存質量有重要的意義。

[關鍵詞] 重癥顱腦損傷；不同階段；病情變化；護理措施

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-116-03

重癥顱腦損傷患者的病情危重，變化快，并發癥多，護理量大，致殘率高，有報道其死亡率高達30%～60%[1]。及時發現病情的變化是護理環節中最重要的內容，及時果斷地采取有效的治療和針對性的護理能有效減少并發癥的發生，降低致殘率和死亡率。可是，在臨床工作中，往往不能及時發現患者的病情變化，尤其是亞低溫狀態下的護理觀察，使患者失去及時治療的時機。我們提出階段性針對護理的概念，使護理人員明確在不同階段護理、觀察的重點，及時發現病情的變化，針對性采取醫療和護理措施，有助于避免/減少并發癥和合并癥的發生，降低死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年1～10月我院收治重癥顱腦損傷患者

63例，死亡16例，死亡率25.4%。男48例，女15例。年齡18～67歲。車禍傷36例，墜落傷12例，打擊傷11例，摔傷4例。GCS<3分15例，GCS：3～8分48例。急性硬膜外血腫16例，急性硬膜下血腫15例，腦內血腫10例，廣泛腦挫傷和彌漫性軸索損傷12例，原發腦干損傷10例。

1.2 治療

急診開顱手術40例，入院后或手術后實施亞低溫治療45例，手術后或治療過程中行氣管切開35例，發現復發或遲發顱內血腫15例，38例出現不同程度肺部感染，15例在治療過程中出現尿崩癥，6例出現上消化道應激性潰瘍出血，因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，3例出現腎功能衰竭。

1.3 結果

術后復發或遲發顱內血腫15例，其中1～3 d內出現12例，4～7 d內出現3例；尿崩癥15例，其中入院后或術后發現13例，7 d后出現2例；肺部感染38例，3～7 d出現8例，7 d后出現30例；消化道應激性潰瘍出血6例，發生在第6～20天；因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，均出現在7 d內，腎功能衰竭3例，出現在7～14 d；1例嚴重營養不良。

1.4 轉歸

本組患者恢復良好，生活可以自理20例（31.7%），生活不能完全自理26例（41.3%），植物生存狀態1例（1.6%）；共死亡16例（25.4%），其中5例死于術后復發血腫引起的腦疝，雖及時再次手術開顱但效果不佳，4例死于嚴重顱內水腫，4例死于肺部感染引起的多臟器功能衰竭，2例死于腎功能衰竭，1例死于神經源性肺水腫，3例窒息患者中，2例采取措施及時搶救成功，1例因合并有腎功能衰竭后死亡。

2 觀察與護理

觀察病情和護理的目標是及時發現病情的變化并及時采取有效的治療和護理措施，預防和減少并發癥的發生和程度，提供早期康復的指導。根據本組患者的特點，我們根據出現各種并發癥和合并癥的時間，將重型顱腦損傷的護理分為早、中、晚3個階段，針對每個階段護理工作重點和目的談談體會。

2.1 早期病情的觀察和護理

顱腦損傷早期是指從受傷到入院后病人的顱內情況不再進一步惡化，一般情況下，是指傷后7 d內。此期病情的觀察應圍繞達到穩定的呼吸、循環及穩定的顱內狀態為目的的病情觀察[3]。

2.1.1 遲發血腫的觀察 因為顱腦損傷患者的病情復雜，受傷機制有時不明確，引起多發、遲發顱內血腫的因素較多，外傷性大部分顱內遲發血腫多發生在傷后或手術后48 h內[4]。對于重癥顱腦損傷患者的觀察包括血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、顱內壓、神經定位體癥等參數，我們的經驗是每15～30分鐘觀察1次，每天繪制1份坐標圖，填入觀察的數值，這樣可以直觀的反應出患者顱內的狀況，當患者的顱壓血壓曲線呈現出交叉的趨勢之前，及時報告主管醫師，進行CT頭顱復查，本組共發現15例復發或遲發血腫，有11例患者是在此種情況下發現的；瞳孔和意識的變化很直接，一般的護理人員都能及時發現，這里應該注意的是，患者的意識障礙逐漸加深，GCS評分逐漸下降，患者的躁動往往提示顱內情況的惡化，應當及時進行處理；脫水藥使用前后要分別記錄顱內壓的參數，用藥后顱內壓參數的變化時間要準確記錄，對判斷顱內是否出現血腫或水腫有一定的指導意義。

2.1.2 氣管插管相關并發癥的觀察和護理 顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷早期患者的呼吸不佳，通常表現為呼吸停止、節律紊亂和氣道梗阻，氣管插管并及時進行人工輔助呼吸是解決這一問題的最有效手段[5]。這一過程在醫院急診或手術后已經完成。多年來的實踐證明，氣管插管觀察的目的是保證氣道通暢，維持正常的氧飽和度，對降低重癥顱腦損傷的死亡率和致殘率減少并發癥有重要作用[2，5]。因此，如何通過病情的觀察發現和解決氣管插管的并發癥來保證這一措施的有效性就顯得十分重要。這期間的病情觀察不能僅僅停留在氣道的是否通暢，要以患者的氧氣供應是否充足為主要目的，觀察患者的呼吸狀況，對于有呼吸機輔助呼吸的患者要記錄呼吸機的模式，氧氣的濃度和呼吸機的所有參數，自主呼吸和機控呼吸的比率尤為重要；沒有呼吸機輔助的患者同樣要記錄呼吸的頻率和節律，每30分鐘1次，觀察氧飽和度，一旦下降要及時尋找原因并及時報告主管醫師。定時進行血氣分析，相對平穩患者建議每日檢查4次。氣管插管最嚴重的并發癥是球囊沒有充氣或充氣過量，一是口腔分泌物順插管流向肺部，二是造成氣管黏膜的損傷；氣管位置的異常，過深或過淺，都會影響患者通氣效果。

2.1.3 嘔吐的觀察及窒息的預防 嘔吐是顱腦損傷患者的常見癥狀，噴射性嘔吐是顱內壓增高的“三主癥”之一，代表了顱內是否穩定的象征，患者出現反復的嘔吐必須及時匯報，不要輕易采取止吐治療，避免引起誤吸或窒息，應預防性行胃腸減壓。嘔吐時一定要使患者保持正確的體位，減少誤吸的機會。本組為重癥顱腦損傷，嘔吐并不是最常見的癥狀，共有3例患者因嘔吐、食管返流、CSF漏或者痰量多而引起窒息，患者血氧飽和度迅速降低，出現口唇發紫，由于及時發現，措施到位得以緩解。

2.1.4 亞低溫狀態下顱壓的觀察記錄及相關意義 亞低溫治療顱腦重癥雖然有爭議，但是臨床中尤其是三級醫院應用比較普遍，有關亞低溫狀態下的病情觀察和護理給護士提出了一個新的課題[6-7]。我們發現亞低溫狀態下顱壓、血壓和心率確實有明顯的變化，在此狀態下顱內壓保持相對低的穩定狀態，一旦出現顱內壓的變化提示復發或遲發血腫的可能，因此嚴格觀察、記錄顱壓十分必要。本組患者在亞低溫狀態下因顱壓變化復查CT共發現4例血腫，及時采取開顱手術，顱壓得以緩解。

2.2 中期病情的觀察和護理

重癥顱腦損傷中期一般是指患者顱內情況穩定到患者意識初步恢復，通常在入院或手術后7 d至患者病情穩定。本階段時間較長，護理目標和病情觀察重點應放在并發癥的檢測和預防上，并注意患者營養狀況的評估。

2.2.1 并發癥的檢測與預防 重癥顱腦損傷最常見的三大并發癥是肺部感染、消化道應激潰瘍出血和腎功能衰竭。患者因為突然的打擊，身體處于應激狀態，惡心、嘔吐造成誤吸等癥狀，消耗增加，抵抗力下降，加之排痰障礙和呼吸機的應用，極易造成院內嚴重肺部感染；由于顱腦損傷的特殊性，消化道應激潰瘍出血在重癥顱腦損傷患者中也十分常見，一旦出現，多預示患者的預后不佳，同時因為大劑量脫水藥等腎毒性藥物的應用，造成腎功能不全[8]。因此，在中期的觀察目標應當以并發癥的預防為目的。我們的做法是每天觀察記錄痰液的性狀和顏色，定期進行痰培養；每天記錄胃液顏色和性狀，必要時做潛血化驗；每天檢查腎功能。本組共4例因肺部感染合并全身癥狀而死亡，6例消化道應激潰瘍由于發現較早，處理及時均得以緩解；3例腎功能衰竭患者死亡2例。

2.2.2 營養狀況的評估 營養不良是顱腦損傷患者中晚期常見的并發癥，在一定程度上營養狀況決定了患者的預后和并發癥的發生。有條件的可以每天記錄患者的體重，沒有條件的可以定期檢查患者的血色素，蛋白總量以及白蛋白和球蛋白的量并結合皮下脂肪的厚度等衡量患者的營養狀況，重要的是要做好記錄，以便進一步決定治療方案。

2.3 晚期病情的觀察和護理

晚期是指患者的意識恢復，合并癥和并發癥治愈到出院之前的一段時間，這段時間是神經功能恢復的最佳時期，營養不良直接影響患者的功能恢復，護理工作中的首要任務是進行營養狀況的監測，及時加強營養[3]。此外，早期康復護理是否到位決定著患者的神經功能缺失恢復的程度，因此重點是圍繞患者的神經功能恢復所作的營養、情感照應以及為患者提供早期的神經功能康復和鍛煉指導。

3 體會

重癥顱腦損傷患者自然病程長，患者昏迷時間長，病情重，并發癥多，死亡率和殘疾率高。護理責任大，工作強度大。因此，對護理人員的素質要求高，一方面護理人員要不斷加強自身專業知識的學習，掌握顱腦創傷患者的專科護理技能，另一方面，在顱腦重癥的護理重要保持清醒的頭腦，在日常護理的基礎上，了解患者病情的變化特點，對每一階段患者最可能出現的嚴重并發癥和合并癥，做好重點觀察，也就是明確患者在每一階段的護理重點，這樣才能有的放矢，避免遺漏病情觀察帶來的嚴重后果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-09）