RCA分析法對極低出生體重兒PICC導管堵管率影響

[摘要] 目的 降低極低出生體重兒PICC導管堵管率。 方法 應用RCA分析法，從人、機、物、法、環等因素，回溯性分析引起極低出生體重兒PICC導管堵管的各種近端原因，通過分析歸納確定根本原因，針對根本原因，在理清發生原因與結果關系的基礎上，制定預防導管堵塞的整改措施和流程指引并落實。 結果 試驗組通過RCA分析，并落實預防導管堵塞的整改措施和流程指引，PICC堵管發生率為7.14%，比較未行RCA分析前的對照組PICC 44.44%堵管發生率明顯下降，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 應用RCA分析法，有助降低極低出生體重兒PICC導管堵管率。

[關鍵詞] PICC；導管堵塞；根本原因分析法；護理

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-122-03

極低出生體重兒是指胎齡<32周，出生體重≤1500 g的早產兒，極低出生體重兒各器官發育不成熟，生活能力低下，吸吮吞咽、消化吸收能力差，對營養需求增加卻不能耐受胃腸道喂養。同時出生時或出生后常合并許多高危因素（窒息、感染、出血或其他損傷）等各種圍生期疾病，在新生兒中以極低出生體重兒的死亡率為最高[1]。靜脈用藥和靜脈營養幾乎是挽救極低出生體重兒生命，提高生存質量的唯一方法。越來越多的研究表明，出生早期的營養支持不僅關系到極低出生體重兒體重增加和與早產相關疾病的發病率降低，更重要的是影響神經系統的發育和遠期預后[2]。然而，較長時間的靜脈補液和應用刺激性藥物，靜脈穿刺的難度較大，給臨床護理工作帶來很大的困擾。經外周導入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈的中段的一種方便、有效、安全的置管技術，具有操作創傷小、保留時間長、并發癥少、并可有效減少患兒靜脈輸液需反復穿刺帶來的痛苦，減輕護理工作量，提高護理工作效率。PICC是一種侵入性的操作，要經過專業培訓取得資格證的護理人員才能插管，而導管的維護更是十分重要，據國內資料報道，新生兒PICC堵管發生率38.2%[3]，是發生率最高的并發癥。2010年6月我科開展經外周穿刺中心靜脈置管，為了預防導管堵塞等并發癥的發生，我們根據教材和培訓資料對PICC導管的維護，特別是沖管封管等技術進行反復培訓，但堵管還是難于避免地發生，自2010年6月～2011年6月成功置管9例，發生導管堵塞導致非計劃拔管4例，堵管發生率44%，為此，我們應用根本原因（RCA）分析法，回溯性分析引起新生兒PICC導管堵管的各種原因，找出其中的根本原因，制定落實預防導管堵塞的整改措施和流程指引，收到良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從2010年6月～2012年12月，成功置管37例，37例均為極低出生體重兒，均符合PICC置管的指征，取得家屬的知情同意并在知情同意書上簽名，2010年6月～2011年6月置管，未進行RCA分析前的9例為對照組，其中男5例，女4例，日齡7～12 d，胎齡28～35周，平均（31±1）周，體質量970～1450 g，平均（1320±50）g；試驗組28例，行RCA分析后于2011年7月～2012年12月置管，男14例，女14例，日齡4～12 d，胎齡29～35周，平均（30±5）周，體質量1020～1490 g，平均（1302±50）g。兩組性別、日齡、胎齡、體質量差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組患兒置管材料均采用美國BD公司生產的1.9 F PICC導管，均選擇上肢肘部靜脈為穿刺點，操作方法按PICC 穿刺置管操作規程進行，準確測量新生兒雙臂圍，預測導管置入長度，無菌技術下置管，置入導管后經X線攝片證實導管尖端位置位于上腔靜脈后才能輸液，全部病例持續24 h輸液，每4小時用生理鹽水封管1次。

1.2.2 采用根本原因（RCA）分析法[4]回顧分析對照組4例PICC導管堵管案例，找出發生堵管的根本原因。（1）成立RCA小組：以護士長為組長，其余參與PICC管道護理的護士成為組員；（2）回顧分析2010年6月～ 12月4個PICC堵管案例的近端原因。第1例：護士在值班過程中沒有及時發現注射泵電流中斷，注射泵停止輸液20 min，血液回流導致堵塞，經調查，當天患者較多，床位上固定的插座不夠用，使用了臨時的插座，而且插得不夠穩當松脫了也沒發現；第2例：連續使用2種藥物之間沒有用生理鹽水沖管導致堵塞；第3例：注射泵位置持續低于患兒心臟位置而且輸液速度少于5 mL/h，患兒躁動時血液回流護士無發現導致堵塞；第4例：更換液體遲緩，聽到輸液完的報警才去準備藥物，回來的時候導管已經堵塞了。（3）根據以下3個問題辨別是根本原因還是近端原因[5]：①當原因不存在時，此問題還會發生？②如果原因被糾正或排除，此問題會因相同因素而再次發生？③原因的糾正或排除仍會導致類似事件的發生？答案是“否”為根本原因，答案是“是”為近端原因。依照以上方法，RCA小組成員在組長的帶領下，進一步理清各種近端原因的發生根源以及他們之間的聯系，最后確定引起PICC導管堵管的根本原因是：“輸液速度變慢或輸液突然中斷”。（4）針對根本原因，RCA小組成員從管理、技術、設備、制度等層面深入查找引起“輸液速度變慢或輸液突然中斷”的各種可能因素，歸納總結了預防導管堵塞的9大點流程指引：①加強護士責任心、密切巡視，及時發現輸液變慢或輸液突然中斷；②加強儀器設備管理，根據臨床需要增加插座配置，保持完好，落實每月由醫院電工檢查儀器設備電路的制度；③因極低出生體重兒輸液速度很慢，常在3～4 mL/h或以下，連續使用2種藥物，盡管藥物配伍禁忌表上沒有配伍禁忌，也沒有肉眼看到的沉淀物，或者是用量很小甚至不足1 mL，為避免兩種藥物在滴管內混合時間較長，使用2種藥物之間，一定要用生理鹽水沖管；④輸液有預見性、計劃性，提早為下一組做好準備，不要等到完全滴空才開始準備藥物；⑤注射泵放置要高于患者心臟水平；⑥避免長時間取PICC同側肢體體位和在PICC同側肢體測血壓；⑦加新一組液體時，要按快注鍵片刻，確保液體方向正確、沒有回血才能離開；⑧加強生活護理，減少患兒哭鬧，保持安靜，減少血管內壓力增高導致導管回血；⑨合理安排人力，彈性排班，特別夜班遇病人多、工作量大時要及時增加人力，避免護士沒有時間巡視或無法按照正規操作流程正確沖管或無法按以上程序進行PICC管理。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件包對數據進行分析，計數資料用百分數表示，組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒PICC導管堵管發生情況見表1。對照組未行RCA分析，PICC堵管發生率為44.44%，試驗組通過RCA分析，并落實預防導管堵塞的整改措施和流程指引后PICC堵管發生率為7.14%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

極低出生體重兒因體重低，靜脈輸液要求嚴格控制速度，輸液速度低于3 mL/h時導管易回血，堵管的可能性大[6-7]，而1.9F的PICC內徑只有0.19 mm，管徑長、藏于身體血管內，血液回流時難于發現，所以PICC導管很容易堵塞，導管堵塞是PICC不能完成輸液的常見原因[8]。導管堵塞預防的相關理論和預防經驗已報道較多并多次組織培訓[9-10]，但培訓只停留在理論，未與實踐產生碰撞難于印象深刻，從我們資料顯示：對照組成功置管9例，發生導管堵塞導致非計劃拔管4例，導管堵管發生率高達44.44%，我們通過運用RCA分析，確定引起PICC導管堵管的根本原因是：“輸液速度變慢或輸液突然中斷”，圍繞根本原因，舉一反三的找出更多可能引起“輸液速度變慢或輸液突然中斷”的可能因素，如：長時間取PICC同側肢體體位和在PICC同側肢體測血壓、患兒哭鬧不安、注射泵輸液更換液體時不按快注鍵等，都可能引起PICC置管靜脈壓力大于注射泵既定的壓力，血液回流導致輸液速度變慢或輸液中斷而堵管，通過集思廣益、反復討論，最后歸納總結了預防導管堵塞的流程指引并落到實處，試驗組PICC堵管發生率下降至7.14%。

PICC是一種輸液工具，從60年代頭皮鋼針，到80年代靜脈留置針一直發展到現在的中心靜脈導管，輸液工具的進步，有效地解決了危重新生兒靜脈輸液難題，但是，每一種新技術的在應用，我們都應以評判性思維、富有責任地權衡新技術給病人帶來的好處以及出現并發癥時可能付出的代價。本研究歷時2年多，因受本院符合指證的病例限制，只有37例參與研究中，通過研究，促使我們轉變觀念，讓思想跳出已經根深蒂固的普通外周靜脈輸液故障預防和處理的慣性思維模式，學會了運用RCA分析方法找出引起PICC堵管根本原因和解決問題的根本方法。

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（收稿日期：2013-04-24）