成人Still病1例藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[摘要] 通過對1例發(fā)熱伴皮疹的老年患者實(shí)施的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程的觀察。臨床藥師參與臨床診療，直接對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提出合理化用藥建議，探討臨床藥師的工作切入點(diǎn)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量及患者的用藥依從性。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，充分體現(xiàn)出藥師在醫(yī)療團(tuán)隊（醫(yī)師、藥師、護(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師）中的重要作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；用藥監(jiān)護(hù)；成人Still病

[中圖分類號] R979.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）10-151-02

成人Still?。╝dult-onset Still disease，AOSD）是一種病因未明，不同人種中流行病學(xué)特征不同，以長期發(fā)熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高、肝功能受損等為臨床特征的全身炎癥性疾病[1]。作為一名臨床藥師應(yīng)關(guān)注患者用藥并及時實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，促進(jìn)臨床安全、經(jīng)濟(jì)、合理使用藥物。本研究通過對1例成人Still病患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師的工作切入點(diǎn)。

1 病例概況

患者，女，78歲，20余天前無明顯誘因頸部出現(xiàn)皮疹瘙癢，大約3 d后發(fā)熱，最高達(dá)39℃，無明顯規(guī)律，自服“退燒藥”后體溫降至37℃以上，紅色皮疹分布全身壓之褪色，并伴有瘙癢，發(fā)熱時加重，熱退時緩解，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，遂入當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC：18.87×109/L↑，NEUT%：85.1%↑，尿常規(guī)：潛血3+，ESR：61 mm/h↑；CRP：20.49 mg/L↑；ASO：97.1 IU/mL；腹部CT示：膽、脾體積增大；胸部CT：肺紋理增粗，給予抗感染（頭孢哌酮/舒巴坦）、退燒治療3 d，無明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)病以來，神志清，精神、睡眠差，大小便無明顯異常。既往無“高血壓、糖尿病”。

診斷：1.發(fā)熱原因待查：自身免疫性？2.藥物過敏？

實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：WBC：13.6×109/L；NEUT%：73.5%；HGB：93 g/L；HCT：28%；MCV：65 fl；白蛋白：22 g/L；尿常規(guī)：pH：6.5；WBC正常；隱血：3+→2+→+；鏡下：紅細(xì)胞>3個/HPF→鏡下紅細(xì)胞少見；24 h尿蛋白：0.39 g；甲狀腺功能功正常；腫瘤蛋白因子、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性；鐵蛋白：1093μg/L↑。

技診：心臟、腹部超聲、胸部CT、泌尿系水成像未見明顯異常；雙髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

骨髓涂片：1.感染骨髓象？2.缺鐵性貧血骨髓象？

2 治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

治療經(jīng)過：（1）積極完善相關(guān)檢查，對于發(fā)熱暫給予物理降溫或消炎痛栓肛塞，雙關(guān)節(jié)疼痛給予非甾體抗炎藥物雙氯芬酸（扶他林）片止痛，皮疹給予撲爾敏口服及外用止癢藥膏，未見明顯療效；（2）骨髓穿刺提示：缺鐵性貧血給予琥珀酸亞鐵片對癥治療；（3）臨床在排除感染、腫瘤、SLE等其他疾病后，診斷：成人Still病，加用激素口服治療，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)突然出現(xiàn)加重，停用相關(guān)藥物好轉(zhuǎn)，同時藥師建議加用預(yù)防消化道潰瘍藥物，患者未再發(fā)熱，皮疹消褪出院。

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：再發(fā)皮疹分析

臨床考慮老年患者使用COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛可減少消化道不良反應(yīng)的發(fā)生，將雙氯芬酸片（扶他林）換為塞萊西布（西樂葆）片。當(dāng)天夜間發(fā)熱，一直處于好轉(zhuǎn)狀態(tài)的皮疹突然加重，瘙癢難寐，急查血常規(guī)、血培養(yǎng)均未見異常，臨床對成人still病的診斷產(chǎn)生了懷疑。

藥師查看用藥并翻閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)：（1）塞萊西布是一種磺胺類藥物，文獻(xiàn)報道磺胺類藥物易發(fā)生過敏；（2）皮疹加重時間與換用塞萊西布（西樂葆）片相關(guān)；因此，推測病情加重可能是塞萊西布過敏引起，建議醫(yī)生改用美洛昔康（莫比可）片，第2天未再發(fā)熱，皮疹顏色變暗。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：消化道保護(hù)

入院后臨床即給予患者阿司匹林片預(yù)防心腦血管疾病及非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛，診斷為成人Still病后加用激素口服治療。有研究表明：使用小劑量阿司匹林的患者消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率：≤65歲者為1.1%；>65歲者為10.7%[2]；根據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》，對于長期服用抗血小板藥物的高危人群（>65歲、有消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療，或聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素藥物治療）應(yīng)進(jìn)行Hp篩查并根除，可聯(lián)合應(yīng)用PPI、H2受體抑制劑或黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治。該患者>65歲，現(xiàn)同時服用兩種NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥物（阿司匹林片、美洛昔康片）及糖皮質(zhì)激素，更容易發(fā)生消化道損傷，應(yīng)加用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑。

PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇片等黏膜保護(hù)劑和H2受體拮抗劑。關(guān)于H2受體拮抗劑預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的證據(jù)較少，研究表明H2受體拮抗劑的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差，其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用[3-4]。將查閱到的資料交與醫(yī)生后，醫(yī)生給予患者奧美拉唑片，減少消化道潰瘍的發(fā)生。

3 患者教育

3.1 口服鐵劑的用藥教育

患者查Hb：93 g/L，屬于輕度貧血，與長時間胃口不佳相關(guān)，給予口服補(bǔ)鐵制劑。琥珀酸亞鐵與硫酸亞鐵含鐵量相同，且對胃黏膜刺激較小[5]，主要以亞鐵離子形式在十二指腸降部及空腸近端吸收，盡管飯后鐵的吸收量較空腹時減少1/3～1/2，但可減輕胃腸道局部刺激。該患者因發(fā)熱食欲不佳，因此告知患者飯后服用，且服藥后會出現(xiàn)大便變黑的情況，囑咐患者在飲食上不能與茶、咖啡及法莫替丁等抑酸藥同服，多吃含鐵豐富的食物，如肝臟、海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、棗、橘子等。同時，多補(bǔ)充富含維生素C的水果和蔬菜以促進(jìn)鐵的吸收[6]。

3.2 應(yīng)用激素的注意事項

成人Still病的治療主要有NSAIDs、糖皮質(zhì)激素藥物、免疫抑制劑、丙種球蛋白等，使用糖皮質(zhì)激素后退熱、皮疹減輕支持成人Still病的診斷[7]。一項多中心研究報道稱NSAIDs單藥治療時僅有12%的患者控制住病情，80%的患者治療過程中需要額外加用潑尼松，潑尼松可將NSAIDs的有效率提高至95%[8]。

患者入院后使用NSAIDs治療時仍發(fā)熱、皮疹，因此聯(lián)合激素治療。在使用激素時藥師應(yīng)注意監(jiān)護(hù)以下幾點(diǎn)：（1）定期檢測血糖、血脂、電解質(zhì)，必要時可加用補(bǔ)鈣制劑；（2）指導(dǎo)患者注意防寒保暖，避免感染；（3）若有胃部不適，加用抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑，該患者因同時服用阿司匹林片、美洛昔康（莫比可）片、甲強(qiáng)龍片，已經(jīng)加用抑酸劑；（4）藥物應(yīng)緩慢減量，切忌突然停藥。

3.3 心理輔導(dǎo)

成人Still病是一種排他性診斷，因此需要較長時間進(jìn)行全面檢查，排除感染、腫瘤、SLE等其他疾病后才可診斷?；颊咴诖_診之前還需經(jīng)受發(fā)熱、皮疹、瘙癢之苦，難免會有急躁情緒，身為一名臨床藥師，向患者講明各項檢查的重要性，指導(dǎo)患者發(fā)熱時如何正確地物理降溫，同時建議醫(yī)生給予爐甘石洗劑止癢，漸漸獲得病人的信任，為以后的用藥教育、出院指導(dǎo)奠定良好基礎(chǔ)，從而提高了患者用藥的順應(yīng)性。

4 討論

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care，PC）是目前臨床藥學(xué)的最新發(fā)展形式，其定義是直接地、負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護(hù)，其目的在于實(shí)現(xiàn)改善患者生存質(zhì)量的既定結(jié)果[9]。藥師通過參與臨床診療，可以全面了解患者的治療過程，直接對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)合臨床用藥情況，提出合理化用藥建議；同時關(guān)注患者心理，通過健康教育，指導(dǎo)患者配合臨床診治，提高了治療的效果。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，充分體現(xiàn)出藥師在醫(yī)療團(tuán)隊（醫(yī)師、藥師、護(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師）中的重要作用。

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（收稿日期：2013-04-23）