不穩定型骨盆骨折的治療體會

[摘要] 目的 探討不穩定型骨盆骨折的早期救治和二期手術治療經驗教訓。 方法 回顧2007年1月～2011年11月診療的32例不穩定型骨盆骨折的臨床資料。以骨科損傷控制理論為指導，一期采取抗休克、穩定生命體征、過渡性簡單外固定治療，然后實施有效內固定手術恢復骨盆的穩定性。 結果 本組隨訪6～64個月，平均29個月。有3例切口感染，經抗感染、換藥、理療等治愈；L5神經根損傷1例，6個月后功能完全恢復。1例骨盆有傾斜，患肢短縮2 cm。按Matta骨折移位評定標準，優14例，良13例，可4例，差1例，優良率達87.1%。 結論 合理的急救處理是不穩定型骨盆骨折治療的重要基礎；及時把握手術時機，選擇合理的手術入路和固定方案，行二期切開復位內固定治療，多可獲得滿意的療效。

[關鍵詞] 骨盆骨折；固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-161-02

骨盆骨折占全身骨折的3%～10%，交通事故或高處墜落傷害是主要致傷原因，其中7%～20%的骨盆骨折為不穩定骨折[1-2]。骨盆骨折患者死亡率6%～35%[3]。早期最嚴重的是創傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當死亡率很高。后期并發癥主要是骨盆畸形愈合和神經損傷造成的疼痛、步態異常和大小便功能障礙等。不穩定型骨盆骨折的早期救治和二期手術治療是減少死亡和致殘率的關鍵步驟。我院2007年1月～2011年11月診療的31例不穩定型骨盆骨折的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例不穩定性骨盆骨折病例并進行有效隨訪。其中，男23例，女9例；平均年齡（40.5±16.3）歲。按照骨盆骨折Tile分型標準，B型25例，其中B1型9例，B2型11例，B3型5例，C型7例；交通事故傷17例，高空墜落傷11例，重物墜落砸傷4例；合并失血性休克16例，顱腦損傷8例，腹腔臟器損傷6例，尿道和膀胱損傷7例，合并肢體骨折3例；開放性骨折3例，閉合性骨折29例。31例患者均經X線片、CT掃描加三維重建確診。

1.2 治療方法

1.2.1 急診救治措施和術前準備 本組失血性休克16例，占不穩定骨盆骨折50%。表現為肢冷、心率快、血壓低、面色蒼白等，早期給予快速、足量擴容，休克糾正；0.5～6 h內輸血400～2000 mL，輸液3000～5000 mL；2例實施了心肺復蘇、氣管插管等搶救，1例血壓不能維持穩定，給予腹腔填塞止血。腹腔臟器損傷、顱腦損傷、尿道和膀胱損傷患者積極請相關科室會診，其中2例行腹部臟器損傷探查修復；3例行開顱手術，5例行尿道修補手術。根據病情及時檢查血細胞、肝腎功能、血電解質及和凝血功能，調整補液成分補液量，預防臟器功能衰竭。病情穩定，常規給予骨牽引；對B3和C型骨折常規給予骨盆吊帶固定。進一步完成各項檢查，特別是脊柱和下肢感覺和肌力的檢查。根據下肢腫脹程度和足背動脈搏動度評價血管功能，積極預防下肢深靜脈血栓。如D-dim持續升高超過正常值的2倍或伴有APTT、PT異常，要積極預防下肢深靜脈血栓。情緒穩定后要考慮盡早手術治療。在骨盆骨折受傷后7～20 d，平均10 d手術。

1.2.2 外固定支架和骨盆環經皮穿刺外固定 對4例B型骨折和2例C型骨折施行支架和骨盆環固定，其中3例未更換固定方式。手術要求患者仰臥姿勢，在局部麻醉和系統鎮痛劑作用下，一枚固定釘位于骼嵴距髂前上棘部位1～1.5 cm，矢狀面向外成角25°～40°，并向尾側傾斜10°～15°；另一枚固定釘位于髂前下棘，在骼前上棘下方約2 cm偏內側1 cm作橫形切口，探查可及骼前下棘突起。以垂直身體長軸方向向對側進釘，外傾30°處為中心，安裝套筒，3.5 mm鉆頭鉆穿皮質，深度約2～3 cm，退出鉆頭后擰入6 mm×150 mm螺紋釘，透視復位以后再連接并擰緊外固定支架。一般每側螺紋固定針2枚，針距為2～3 cm；傷后2周很難達到有效復位，需切開復位。

1.2.3 下腹正中入路（Stoppa入路）手術 Stoppa入路適用于骨盆前柱損傷，包括>2.5 cm恥骨聯合分離，恥骨支骨折；對側方壓縮需固定骶髂關節周圍的B2、B3型骨折和C型骨折，可聯合骼腹股溝入路。Stoppa入路操作：下腹部正中直行切口，切開皮膚及皮下組織，縱行切開腹白線，向兩側拉開腹直肌。結扎腹壁下動靜脈，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和骼外血管、股神經及骼腰肌向外牽開，即可暴露恥骨聯合至骶骼關節前方的真性骨盆緣。如恥骨上支雙側骨折，則可進行雙側范圍的暴露。顯露過程中，必要時需結扎閉孔血管與骼外血管之間的交通支，該交通支橫跨恥骨上支。然后沿骨折斷端推開真骨盆緣骨膜，即可暴露骨折。恥骨聯合分離或骨折復位后，將重建鋼板1～2塊塑形后固定。靠近髖臼的恥骨支或四方體骨折，要長跨度重建板固定，以免螺釘進入關節。鋼板置于真性盆緣，放置在骨盆的內側。螺釘固定時應避開髖臼，恥骨聯合分離，穩定性差時，有時需加另用1塊重建鋼板固定于恥骨聯合上方。本組B2型6例，B3型3例均行下腹正中入路固定。

1.2.4 骼腹股溝入路 主要適用于骼骨翼骨折和骶髂關節脫位患者，采用骼腹股溝入路暴露整個髂窩和骶髂關節前方，顯露固定后環不穩定的骨盆骨折，在暴露骶髂關節的骨折時，暴露并保護骶髂關節周圍的神經根，鉗夾復位骨折，行鋼板固定，通常從后側通過飄浮體位，做骶髂關節弧形切口，分離臀大肌和豎脊肌，暴露骶髂關節和髂骨后方，注意保護臀上血管神經，骨折復位后用1～2枚空心釘通過骶髂固定于骶骨體。對恥骨聯合分離較大、恥骨支支骨折顯著移位，可聯合Stoppa入路或延伸骼腹股溝入路至恥骨聯合。如果前環粉碎性恥骨支骨折，應行前后環聯合固定。本組B2型3例，B3型7例，C型4例均行聯合固定。

2 結果

本組隨訪6～64個月，平均29個月。有3例切口感染，經抗感染、換藥、理療等治愈；L5神經根損傷1例，6個月后功能完全恢復。1例骨盆有傾斜，患肢短縮2 cm。按Matta骨折移位評定標準，優14例，良13例，可4例，差1例，優良率87.1%。

3 討論

3.1 骨盆骨折的早期傷情評估及處理

快速評估傷情，同時進行救治是搶救成功的關鍵，入院應立即建立多條靜脈通道，快速擴容維持生命體征平穩，同時評估是否有頭、胸、腹器官合并傷，請相關科室會診協助救治。當合并顱腦損傷，尤其是危及生命的硬膜外血腫和硬膜下而腫時，必須緊急手術；當患者出現呼吸困難，要及時進行氣管插管或氣管切開；如合并胸部損傷，必要時行胸腔閉式引流，要排是否合并腹內臟器損傷。對經輸血、輸液擴容后血壓仍不能維持穩定，懷疑有血管損傷者行急診行骨盆帶及外固定架固定；外固定無效者，則需考慮行開腹填塞止血；血管造影栓塞止血主要用于骨盆臨時固定和創傷控制手術后仍存在顯著出血的患者，一般不作為首選，因為這需要專業人員及一定的準備時間，而大部分骨盆骨折出血主要為靜脈源性。縮短手術時間，減少額外創傷，待延期再行最終固定。

3.2 切開復位內固定的指征

利用牽引或骨盆懸帶的非手術治療Tile B和C型不穩定型骨盆骨折的治療結果令人失望，對此類骨折，國內外已廣泛采用切開復位內固定治療。胥少汀等[4]認為切開復位內固定的指征有：骼關節脫位>1 cm，恥骨聯合分離>3 cm均應手術復位內罪固定，對恥骨支骨折，除巨大移位外，不應做內固定。周東生[5]認為骨盆環骨折需要前后環均固定指征為：恥骨聯合分離>2.5 cm；骶髂節脫位或骶骨骨折移位>l cm，且雙下肢長度相差在1.5 cm上者。如果患者恥骨聯合分離<2.5 cm，而骶骨骨折移位<1 cm，又無骶神經損傷，僅固定恥骨聯合分離即可。

3.3 手術入路及內固定選擇

下腹正中入路（Stoppa入路）和骼腹股溝入路或二者聯合入路是固定前、后環骨折的常用手術方式。目前較多傾向于骼腹股溝入路，能在直視下使骨折脫位達到準確復位，在骶髂關節復位固定的同時，對同側髓臼骨折和恥骨骨折復位固定有直接顯露。這種方法簡化了手術中患者體位變動的繁瑣程序，同時因手術經骨盆內面，減少了對后方軟組織的破壞。用2塊骨盆鋼板橫跨骶髂關節上下不同平面固定，可分散內固定應力，增強其穩定性性。骨折良好復位的情況下，松質骨螺釘固定骶髂關節是一種“中心性固定”，其固定強度超過鋼板內固定。Yinger等[6]進一步提出2枚螺釘可提供更高的固定強度。需要注意的是，復位不良時置釘困難，有損傷腰骶干的可能。對于部分不穩定骨盆骨折患者，單獨的前入路固定可獲得滿意結果；對于完全不穩定復雜類型骨折患者，前后路聯合內固定較內固定結合外固定可獲得更好的療效。因此無論何種入路，最大限度地恢復后環結構的連續性和穩定性，力求后環的解剖復位及堅強內固定是減少畸形愈合發生的關鍵。

[參考文獻]

[1] 王青安，張征石.不穩定骨盆骨折的外固定架治療[J].中國骨傷，2007，20（1）：56-57.

[2] 王金堂，李天清，張小衛，等.復合固定技術治療不穩定性骨盆骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16（22）：1689-1691.

[3] David J，Wade RH，Suzuki ST.Managaement of hemorrhage in life-threatening pelvic fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（7）：447-457.

[4] 胥少汀.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2008：649-665.

[5] 周東生.恥骨聯合分離/恥骨上下支骨折合并骶骨骨折的治療[J].中華創傷骨雜志，2004，6（4）：372-375.

[6] Yinger K，Scalse J，Olson SA，et al.Percutaneous screw fixation of posterior pelvic fixation[J].Orthop Trauma，2003，17（7）：481-487.

（收稿日期：2013-04-01）