橈骨遠端粉碎性骨折內(nèi)固定與外固定的療效對比研究

[摘要] 目的 比較內(nèi)固定和外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的療效差異，探討不同類型的橈骨遠端粉碎性骨折的合適治療方法。 方法 需手術治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者105例中，行內(nèi)固定術55例，外固定架固定50例。 結果 內(nèi)固定患者愈合時間顯著短于外固定患者， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后12個月、Jakim分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折兩組Gartland-Wefley評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；Ⅳ、Ⅴ型骨折兩組評分相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對于橈骨遠端粉碎性骨折，Ⅳ、Ⅴ型骨折盡量選用切開復位內(nèi)固定術，而對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折則可行外固定架固定術。

[關鍵詞] 橈骨骨折； 內(nèi)固定術；外固定術

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-165-02

隨著交通業(yè)、工業(yè)的迅猛發(fā)展，由高能量，高速度所導致的橈骨遠端粉碎性骨折日益增多。此類骨折的損傷機制和病理改變較為復雜，治療極為困難，容易遺留腕關節(jié)功能障礙[1]。本院以2006年1月～2012年6月收治的105例橈骨遠端粉碎性骨折患者為研究對象，進行內(nèi)固定術及外固定術的對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例患者中，男59例，女46例；年齡17～63歲，平均（44.7±12.1）歲。合并癥：橈腕關節(jié)半脫位7例；正中神經(jīng)不完全損傷2例。骨折按 Jakim分型Ⅰ型19例，Ⅱ型21例，Ⅲ型21例，Ⅳ型24例，Ⅴ型20例。其中，行切開復位鋼板內(nèi)固定術（內(nèi)固定組）52例，Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例。閉合復位外固定架固定術者（外固定組）53例，Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型以及合并癥等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 外固定組 患者仰臥位，局麻，在在X光C臂機的引導下，進行手法復位，以克氏針和外固定支架固定；術后10 d，調(diào)整腕關節(jié)功能復位，拔除克氏針；術后4周，適當松懈外支固定架，活動腕關節(jié)；術后8周，拆除外固定架，進行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 內(nèi)固定組 患者仰臥位，局麻，橈骨遠端背側(cè)做縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、韌帶等，直至關節(jié)囊；并直視下復位骨塊，檢查橈骨腕關節(jié)面是否平整，復位滿意后，以克氏針2～3枚固定，植入微創(chuàng)加壓內(nèi)固定鋼板，留置引流條；術后1 d，進行指間關節(jié)、掌指關節(jié)主動活動；術后1周，行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.3 隨訪

所有患者均獲術后隨訪，隨訪時問為7～22個月，平均12個月。隨訪時，對兩組腕關節(jié)功能按Gartland-Werley標準評分，進行康復評定，計算各組愈合的優(yōu)良率，并比較療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨折恢復情況

55例內(nèi)固定患者骨折區(qū)全部Ⅰ期愈合，Ⅰ期愈合率為100.0%；愈合時間6～13周，平均（8.4±1.3）周。50例外固定患者骨折區(qū)3例發(fā)生延遲愈合，Ⅰ期愈合率為94.0%；愈合時間7～32周，平均（13.9±3.7）周。并發(fā)癥考察結果顯示，內(nèi)固定組無嚴重感染、肌腱磨損、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；外固定組發(fā)生感染2例，延遲愈合3例。

2.2 腕關節(jié)功能評定

兩組術后腕關節(jié)Gartland-Werly評分情況見表1，優(yōu)良率比較見表2。從表1中可以看出，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組腕關節(jié)功能恢復情況差異無統(tǒng)計學意義， 而對Ⅳ、Ⅴ型橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組腕關節(jié)恢復情況差異有統(tǒng)計學意義。從表2中可以看出，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組術后功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，而對Ⅳ、Ⅴ型橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組術后功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 橈骨遠端粉碎性骨折的特點和治療要點

橈骨遠端粉碎性骨折的臨床表現(xiàn)很不規(guī)則，骨折常呈嚴重粉碎性，累及關節(jié)面或者干骺端。正常橈骨遠端關節(jié)面向掌側(cè)以及尺側(cè)傾斜，掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°。研究結果顯示，恢復橈骨莖突和尺骨莖突的解剖結構為維持腕關節(jié)功能的關鍵，在解剖復位的同時，需綜合考慮橈骨長度，遠端關節(jié)面完整性，及其毗鄰關節(jié)的相對關系。復雜的損傷機制和病理改變使該骨折的治療極為困難，目前雖然有較多治療手段，但很多患者仍遺留腕關節(jié)功能障礙。對于閉合復位有較大困難，或者閉合復位失敗者可采取手術切開內(nèi)固定，以更好恢復橈骨遠端關節(jié)面的平整[2-3]。

3.2 外固定架固定的特點

幾年來，許多學者采取多種類型的外固定器治療該骨折，成就斐然。由于它具有良好的復位效果和防止骨折端再次移位的能力，更有利于早期進行功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。經(jīng)大量臨床試驗證明，外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折的患者中，無一例需再次復位。雖然外固定架對橈骨遠端粉碎性骨折有良好的穩(wěn)定作用，并且能夠進行早期腕關節(jié)功能鍛煉，但它有如針孔感染等的并發(fā)癥，嚴格執(zhí)行各種操作技術和術后護理。應該強調(diào)，骨外固定器治療橈骨遠端粉碎性骨折是應用股外固定器的生物力學原理以及關節(jié)韌帶整復固定術原理，在適當牽引力下和牢固固定下維持已復位的骨折端直至愈合，防止畸形的發(fā)生。復位的好壞是影響預后的至關重要因素。因此，絕不能靠外固定來矯正畸形，更不能用來替代手法復位[5]。

3.3 內(nèi)固定術的特點及選用適應證

內(nèi)固定術是AO學派的支柱理論，其最大優(yōu)點是精確固定，解剖復位。能最大限度的恢復肢體的外形和功能。尤其是對于復雜的粉碎性骨折（Jakim分型Ⅳ、Ⅴ型），只要操作規(guī)范得當，可達到相對滿意的治療效果。本研究結果顯示，內(nèi)固定術具有如下優(yōu)勢：（1）最大限度的恢復骨折區(qū)的解剖復位，減少了骨塊間摩擦性損傷，有效降低了感染、疼痛等術后并發(fā)癥，利于術后骨折端的早期愈合；（2）無需長時間制動，術后可行早期腕關節(jié)功能鍛煉，有效緩解了長時間固定所造成的血運不暢，利于患者骨折端的功能恢復。但是切開復位內(nèi)固定畢竟創(chuàng)傷大，技術要求高，處理不當可導致嚴重并發(fā)癥如骨不連等，需要嚴格掌握適應證。我們認為，對于復雜的橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)固定術有一定優(yōu)勢，可以優(yōu)先選用，但對于較輕的粉碎性骨折，如果沒有特殊要求，可選用風險較小的外固定架固定，以達到術程、費用、恢復情況等的最優(yōu)化[6]。

總之，橈骨遠端粉碎性骨折治療較為復雜，需要根據(jù)不同的骨折類型而選擇相應手術方法，配合良好的術后護理，才能取得良好的療效。

[參考文獻]

[1] 寧志杰，賈連順，孫磊，等.骨科臨床新進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006： 157-182.

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[3] 張世民，李海豐，黃軼剛，等.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：191-199.

[4] 莫建強，楊惠林，陳康武，等. 鋼板內(nèi)固定術與固定架外固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，46（49）：60-61.

[5] 王成智.橈骨遠端粉碎性骨折的微創(chuàng)穿針外固定治療[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（3）：65-66.

[6] 貢小強，張亞俊，徐東來，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端復雜骨折療效觀察[J].實用骨科雜志，2013（1）：70-71.

（收稿日期：2013-04-18）