神經外科重癥昏迷患者肺部感染的防治

[摘要] 目的 分析神經外科重癥昏迷患者的肺部感染誘因以及防治措施。方法 分析126例神經外科收治的重癥昏迷患者并發肺部感染的相關因素，并實施相關的防治及護理措施，總結防治對策。結果 老齡、住院時間較長、神經功能及意識障礙、長期使用廣譜抗生素、侵入性操作、免疫力下降是肺部感染的主要因素。本組治愈93例，好轉9例，死亡24例。結論 對神經外科重癥昏迷患者，應積極進行原發病的治療，全面加強病房管理，嚴格無菌操作，協助患者有效排痰，合理使用抗生素，及時實施支氣管鏡吸痰灌洗并合理地應用呼吸機等，可有效防治神經外科重癥昏迷患者并發肺部感染。

[關鍵詞] 肺部感染；昏迷；神經外科

[中圖分類號] R741.05 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-169-03

肺部感染是神經外科昏迷患者中的常見并發癥，發生率較高，嚴重影響臨床治療效果及患者的康復，嚴重時甚至危及患者的生命[1]。本院對神經外科重癥昏迷患者全面加強管理，早期發現并積極治療，同時配合有效的護理干預措施，實施各類綜合預防，可取得滿意的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年3月，我院神經外科收治的重癥昏迷患者1108例，其中，126例肺部感染，男69例，女57例；年齡61～85歲，平均（69.3±8.7）歲。其中，58例顱腦損傷，40例高血壓腦出血，16例顱內腫瘤，12例其他。患者發生肺部感染的時間為入院后1 d～2個月，平均（5.5±2.5）d，主要臨床癥狀為呼吸急促、體溫升高、痰多、白細胞數量增加、肺部啰音等。

1.2 方法

1.2.1 影像學及實驗室指標檢查 患者行血氣分析、血常規檢查或者痰細胞培養等。所有患者均進行胸部X線片檢查或CT檢查，均明確存在肺部炎癥性改變，且部分患者存在胸腔積液、肺不張等癥狀。

1.2.2 治療方法 所有患者均積極予以原發病以及復合傷的治療，其中，97例患者實施開顱手術104次，113例實施氣管切開術。患者均予以鼻飼及腸內營養支持，并予以霧化吸入，采用振動排痰機將痰液排出。適當采用化痰及解痙平喘藥物，并合理應用抗生素。23例患者行支氣管鏡下吸痰灌洗治療，19例行機械通氣治療。治療過程中配合系統、有效的護理管理措施，包括呼吸道管理、協助充分排痰、口鼻腔護理、嚴格無菌操作等。

1.3 統計學處理

數據以SPSS18.0軟件進行分析，計數資料經x2檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染易感因素

研究結果顯示，老齡、住院時間長、意識障礙、神經功能障礙、入侵性操作、長期使用廣譜抗生素均是神經外科重癥昏迷患者肺部感染的主要因素。詳見表1。

2.2 細菌培養結果

本組126例患者共行痰細胞培養336次，其中，307次顯示為陽性，多見肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌以及銅綠假單孢菌等，且多為多重耐藥菌。根據培養結果選擇抗生素，用藥率最高的為第3代頭孢菌素，部分患者應用了美羅培南、頭孢吡肟、萬古霉素等。

2.3 不同原發病導致肺部感染的療效分析

研究結果顯示，顱腦外傷患者的療效顯著高于腦血管病以及顱內腫瘤的治愈率（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

3.1 肺部感染易感因素

3.1.1 意識障礙 患者存在意識障礙，引起正常生理反射減弱或者消失，如咳嗽、吞咽反射等，致使血、痰以及誤吸嘔吐物等難以排出，黏稠分泌的積聚造成大量治病微生物的繁殖，同時，分泌物容易自氣管中誤吸，導引發吸入性的肺炎。

3.1.2 護理措施不到位 護理措施不到位主要表現在護理人力資源不足、醫護人員缺乏責任心、護理操作不規范等，護理過程中出現各類護理問題，如未嚴格執行隔離工作、未嚴格無菌操作、氣管插管護理不到位等，都可能導致患者發生感染[2]。

3.1.3 中樞神經系統損傷 腦出血以及顱腦損傷容易導致腦干以及下丘腦損傷，患者的自主神經功能紊亂，可引發早期水腫，進而導致呼吸衰竭和腦組織缺氧，從而加重腦水腫，形成惡性循環[3]。

3.1.4 顱腦損傷并發胸腹部損傷 顱腦損傷患者常伴有胸腹部損傷，患者存在肺挫裂傷、肺部水腫或者淤血、胸腔積液等，都將導致肺活量降低，致使肺底部肺泡無法充分膨脹，患者咳嗽無力，容易導致肺部感染[4]。

3.1.5 呼吸道侵入性操作 神經外科重癥昏迷患者常需要進行氣管切開、氣管插管、機械通氣、頻繁吸痰等，容易損傷黏膜，導致其黏膜的屏障功能減弱或者破壞等，使氣道直接連接外部環境，容易導致病原物等進入并留存于患者的下呼吸道中，可引發肺部感染[5]。

3.1.6 不合理使用廣譜抗生素 長期不合理應用廣譜抗菌藥物，可導致耐藥菌株繁殖，導致原有菌群失調，甚至引起二重感染[6]。

3.1.7 免疫力下降 腦損傷急性期由于消耗過大，病程中常需要使用激素，可導致機體的免疫功能下降。此外，重癥昏迷患者由于長時間處于高應激而低免疫的狀態，導致機體免疫力降低[7]。行氣管切開以后，上呼吸道對于病原菌的過濾作用以及非特異性的免疫保護作用減弱甚至消失。這些都將導致抗感染能力降低，進易感肺部感染。

3.1.8 臥床及住院時間長 患者長期臥床，導致其肺活量減少，患者的肺泡膨脹不充分，容易繼發感染。此外，醫院致病微生物集中，院內交叉感染風險較大。

3.2 肺部感染的防治

3.2.1 積極治療原發病 應及時清除患者的顱內水腫，合理應用脫水藥物，同時有效地控制患者的顱內壓，以減輕其腦水腫癥狀，有效防止發生肺腦損害，從而有效預防和控制肺部感染，促進患者早日蘇醒。

3.2.2 避免發生交叉感染 應加強病房管理，重癥昏迷患者應盡量安排在單獨隔離病房，入室前需進行嚴格的紫外線照射消毒，并以消毒液嚴格拖地和擦拭各物件[8]。同時，應嚴格限制訪視的時間以及人數，并盡量避免人員走動，全面防止交叉感染。

3.2.3 及時行氣管切開 存在嚴重肺部創傷、昏迷時間超過48 h、痰多但不易咳出者，應盡早實施氣管切開，以有效解除呼吸道堵塞癥狀，確保有效通氣。同時，應盡量縮短氣管的留置時間，在符合拔管條件下盡早拔管。此外，應加強切開切開術后護理，尤其應加強口腔呼吸，保持口腔及呼吸道的清潔，并應定時吸痰，整個操作過程中，必須嚴格無菌操作，并予以霧化吸入，保持氣道濕化。此外，應注意適時翻身叩背，并采用振動排痰機協助患者排痰。

3.2.4 確保護理措施的有效性 加強護理管理，合理調配護理人力資源，加強護理人員的教育和培訓，全面提高護理人員綜合素質。嚴格無菌操作及消毒殺菌操作，予以患者全面、系統、實時的高質量護理服務。

3.2.5 提高免疫力 早期加強腸內營養支持或者靜脈高營養支持，確保患者有充足的營養供應，以加強機體免疫能力。

3.2.6 及時、合理地應用抗生素 在未明確病原菌前，可使用第三代頭孢菌等廣譜抗生素。經病原菌培養以及藥敏試驗以后，根據測定結果、抗生素分級以及臨床用藥經驗合理地調整抗生素的用量及聯合用藥。尤其是對于長期、反復使用抗生素者，需注意預防真菌感染的控制。

3.2.7 及時進行支氣管鏡吸痰、灌洗 對于嚴重肺部感染，且存在彌漫性啰音或者單側肺葉無呼吸音，經X線或者CT檢查顯示存在肺不張或者大面積高度密影的患者，可采用支氣管鏡灌洗肺泡、深部吸痰等，并取深部痰液進行細菌培養，根據培養結果合理地應用化痰藥物以及抗生素進行治療。纖維支氣管鏡取痰培養檢查結果準確率較高，且利用其進行治療可改善患者的肺功能，并促進肺泡膨脹。

3.2.8 積極治療呼吸衰竭 對于呼吸衰竭患者，應積極予以呼吸機治療。對于有自主呼吸者，采用同步間斷的強制性通氣，而無呼吸者則采用控制性的強制通氣。同時，根據患者的具體情況予以呼氣末正壓，并注意合理控制機械通氣時間，以免引發呼吸機相關性肺炎。觀察到患者的生命體征平穩，并且呼吸功能顯著改善，肺部感染基本控制以后，應盡快撤機，并予以經鼻導管吸氧，確認SpO2≥90%以后方可撤機。

綜上所述，神經外科重癥昏迷患者容易發生肺部感染，且易感因素較多，應積極治療原發病，全面加強病房管理，及早行氣管切開，并嚴格消毒及無菌操作，合理應用抗生素，加強營養支持，以提高機體免疫力；采用支氣管鏡進行肺泡灌洗，合理用用呼吸機等，通過以上綜合防治措施，方可有效控制肺部感染，提高治愈率。

[參考文獻]

[1] 詹秋菊.神經外科患者肺部感染的危險因素與護理[J].國際護理學雜志，2012，31（1）：11-13.

[2] 趙開勝，陳延，郭杰，等.神經外科長期昏迷患者不切開氣管防治肺部感染[J].中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（6）：552-553.

[3] 張文靜.神經外科重癥患者肺部感染的護理對策[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（29）：301-302.

[4] 謝偉娟，程國雄，李夢瑾，等.神經外科ICU醫院內感染的分析及護理對策[J].中國醫療前沿，2010，5（18）：83，74.

[5] 李琦，黃映玲，張琳，等.神經外科重癥監護患者肺部感染的相關危險因素分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2011，27（18）：23-24.

[6] 婁麗娟.護理干預在神經外科術后肺部感染的應用研究[J].中國醫療前沿，2012，7（1）：71-72.

[7] 蘇富萍，陳勇，曹俊英，等.護理干預在神經外科術后肺部感染的應用研究[J].中國醫藥導報，2011，8（20）：249-250.

[8] 王國鋒，周昆，王國榮，等.神經外科重癥監護病房肺部感染173例臨床分析[J].中國綜合臨床，2012，28（12）：1296-1299.

（收稿日期：2013-04-18）