24例重型顱腦外傷術后腦梗死患者的臨床癥狀與相應的治療措施

[摘要] 目的 探討重型顱腦外傷術后發生腦梗死的臨床表現及治療效果。 方法 重型顱腦外傷術后腦梗死患者24例，隨機分為觀察組與對照組各12例，觀察組采取標準大骨瓣開顱減壓術，對照組采取常規骨瓣減壓術，術后均輔以擴容、脫水、抗感染、營養神經及早期配合高壓氧等綜合治療，比較兩組療效。 結果 按格拉斯哥預后分級標準，觀察組有效率66.7%，對照組有效率25.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 對重型顱腦外傷術后腦梗死患者應早期診斷，早期治療，及時采取標準大骨瓣開顱減壓術，可有效改善預后。

[關鍵字] 重型顱腦外傷；術后；腦梗死；臨床癥狀；治療措施

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-171-02

重型顱腦外傷行手術治療后腦梗死的發生率約5%，以術后漸進性意識障礙伴有偏癱、失語或復視等癥狀為主要臨床表現，嚴重影響預后，病死率可高達67%[1]，但常因癥狀不甚明顯而延誤治療，因此及早診斷及治療重型顱腦外傷術后腦梗死可改善患者預后，降低致殘、致死率。我院2004年12月～2011年11月共接收重型顱腦外傷患者468例，其中術后發生腦梗死24例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，均為我院2004年12月～2011年11月收治的重型顱腦外傷術后腦梗死患者。其中男18例，女6例，年齡18～65歲，平均年齡（51.6±9.2）歲；受傷原因：車禍傷10例，跌落傷7例，撞擊傷7例。受傷至入院時間為2～23 h，入院時患者均呈昏迷狀態，昏迷評分（glasgow outcome scale，GOS）均為3～8分，單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大12例。24例患者入院后均行CT或MRI檢查，診斷為合并硬膜下血腫18例，硬膜外血腫4例，腦內血腫2例，首次檢查均未發現梗死病灶。術后發現腦梗死時間最短24 h，最長18 d，平均3.8 d。臨床癥狀：24例患者在術后24 h～18 d后出現腦梗死癥狀，主要表現為意識障礙加重、一側肢體偏癱或者原偏癱加重、視力下降、失語以及呼吸功能紊亂等。通過第2次CT或MRI檢查發現梗死病灶，梗死灶主要表現為低密度圓形、橢圓形或楔形病灶及彌漫性腦水腫表現。其中伴隨腦組織受壓10例，不伴隨腦組織受壓14例。只表現為局部腦溝回變淺患者6例。梗死灶的直徑為5 mm～6 cm，其中大面積腦梗死（直徑4～6 cm）者12例。24例患者按隨機分組法分成觀察組與對照組各12例，兩組臨床癥狀及GOS評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[2]

GOS評分標準評分<9分，為重型顱腦損傷；梗死病灶

直徑>4 cm，梗死灶>大腦半球平面面積2/3，位于一個腦葉或多個腦葉者為大面積腦梗死。

1.3 手術治療方法

觀察組采取標準大骨瓣開顱減壓術治療，在全麻下開顱，切口為標準大骨瓣半弧形，開窗減壓，12～16 cm，剪開硬腦膜，剔除骨瓣，清除血腫和壞死腦組織；對照組采取常規骨瓣減壓術治療，擴大骨窗不超過6～8 cm，清除血腫及壞死腦組織。兩組術后均配合脫水、抗炎、止血、抗感染、營養神經及早期配合高壓氧等綜合性治療。比較兩組患者療效。

1.4 判斷標準

按照格拉斯哥預后分級（glasgow outcome scale，GOS）標準[3]判斷療效。有效率=恢復良好率+中度殘疾率。

1.5 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件包處理分析數據，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例患者平均住院時間為32 d，住院期間觀察組死亡1例，對照組死亡3例，另外1例因術后腦疝癥狀及意識障礙加重，家屬要求自動出院后死亡。按GOS預后分級標準隨訪6個月～2年，見表1。

3 討論

3.1 發病機制

顱腦外傷術后發生腦梗死考慮與下列因素有關：（1）腦疝形成與腦血管受壓：顱腦損傷后顱內血腫形成，顱內壓增高，形成腦疝，可使腦血管受壓，術后因顱內外血管進一步受到外力的牽拉或移位，致使血管痙攣，血流受阻，誘發血栓形成。（2）腦血液循環障礙：顱腦損傷后腦部血液循環障礙，導致血管內紅細胞聚集及血管收縮，血液黏稠度增加，激活凝血系統，從而誘發血栓。（3）低血壓：顱腦損傷后及術后常因顱內壓增高而使用大量的脫水劑，導致血容量銳減，血壓過度降低，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，加劇了腦組織缺血缺氧癥狀，從而導致腦梗死的發生[4]。

3.2 早期診斷

重型顱腦損傷術后腦梗死的及早診斷對患者后期的恢復非常關鍵。通過對本組資料的研究并結合文獻，我們早期診斷為術后腦梗死的臨床依據：（1）術后本已改善的意識障礙程度突然加重，且找不到具體誘因；（2）通過手術治療的患者出現無法解釋的神經功能障礙[5]；（3）患者神志和偏癱等體征恢復程度未能達到預期效果。在患者出現上述情況時，應及時進行CT或MRI復查。頭顱CT檢查在顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷、預后以及臨床治療起著重要作用，但在臨床治療過程中不應過于依賴CT的診斷結果，應該結合其他多種診療手段如SPECT、TCD等，用以補充CT的檢查結果，以保證診斷結果更加準確，提高治療質量。

3.3 術式的選擇

常規去骨瓣減壓術系一種局部減壓術，減壓范圍僅限于顳頂瓣、額顳瓣及額瓣，且該術式有明顯的缺陷，行開窗減壓術清除顱內血腫后常因急性減壓導致腦組織急劇缺血，再灌注時易引起腦內容物膨出，致使腦組織嵌頓[6]。而標準大骨瓣開顱減壓術則具有常規術式所不具備的優勢，既能通過切除額、顳、頂處的顱骨及硬膜的減張縫合迅速降低顱內壓，改善腦組織再灌注，緩解腦疝癥狀，防止周圍組織血管受壓的可能，從而避免缺血半暗區加重而造成新發梗死灶，又能通過直接切除病灶及對顳骨底部進行徹底減壓快速恢復側裂血管血液循環，從而緩解側裂梗死區域的損傷。亦有報道證實，標準大骨瓣開顱減壓術有極佳的減壓作用，避免因顱內壓升高誘發周圍腦組織缺血，增加腦組織血流灌注，從而對缺血半暗帶起到良好的保護作用[7]。除此之外，減壓骨窗越大，術后減壓窗部位誘發腦出血的幾率越小，對患者的預后有顯著改善作用。

本研究資料結果表明，觀察組有效率66.7%，顯著優于對照組（P<0.01），充分說明，24例重型顱腦外傷術后腦梗死患者采取標準大骨瓣開顱減壓術及一系列綜合治療措施，療效明顯優于常規骨瓣減壓術，明顯改善預后。因此我們認為，對重型顱腦外傷術后腦梗死患者應早期診斷，早期治療，及時采取標準大骨瓣開顱減壓術，可有效提高療效，改善患者預后。

[參考文獻]

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[7] Gupta R，Connolly ES，Mayer S，et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction：a systematic review[J].Stroke，2004，35（2）：539-543.

（收稿日期：2012-07-16）