肥胖患者腹腔鏡巨大子宮全切術臨床分析

[摘要] 目的 探討肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術的手術技巧及可行性。 方法 將行腹腔鏡巨大子宮全切術的患者按體重指數(shù)分組，肥胖組（研究組）41例，正常體重組（對照組）40例，比較兩組患者手術的時間、出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)、手術并發(fā)癥等。 結果 兩組患者均無一例中轉開腹，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，兩組的手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術中出血量、術后HGB下降值、排氣時間、切口甲級愈合率、住院天數(shù)等兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術具有可行性，術中及術后并發(fā)癥同體重正常患者相比較無明顯差異，但手術時間相對延長。

[關鍵詞] 肥胖；大子宮；腹腔鏡子宮全切術

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-201-03

1998年Koh[1]首次報道了腹腔鏡子宮全切術（total laparoscopichysterectomy，TLH），目前TLH在我國已逐漸應用于臨床，腹腔鏡下巨大子宮全切術手術技術日益成熟[2-4]。本院于2010年12月～2012年6月，對子宮超過12孕周大小、診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥的41例患者施行了TLH，探討肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術的可行性，總結手術技巧，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年6月在本院診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥的肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮切除術41例，作為研究組，隨機抽取同期子宮不大于3個月妊娠大小的正常體重患者40例，作為對照組。標準參考《2007年中國肥胖病外科治療指南》[5]，體重指數(shù)（BMI）24.0～27.9 kg/m2為肥胖，18.5～23.9 kg/m2為正常體重。兩組患者均術前行宮頸液基細胞學檢查及腔內(nèi)彩超檢查排除子宮惡性腫瘤，均無手術麻醉禁忌，由同組醫(yī)師進行手術。兩組患者年齡、子宮大小、術前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 主要手術設備

德國產(chǎn)Wolf腹腔鏡系統(tǒng)，華倫美景（北京）科技有限公司生產(chǎn)，冷光源型號：5132，001，工作參數(shù)：100～240 V， 6～2.8 A， 氣腹機型號：2232，001，工作參數(shù)：100～230 V 0，8A 50/60 H2。單雙極電凝型號：IDS-300 ，工作參數(shù)：4.5 A 100～240 V 50/60H2液晶監(jiān)視器，上海索廣映像有限公司生產(chǎn)，型號：SONY LMD-2030W， 工作參數(shù)：100～240 V， 50/60H2 0.8～0.4 A。

1.3 手術方法

（1）鏡孔位置的選擇：研究組根據(jù)子宮的大小、宮底距臍部的位置、有無手術史等因素，選擇臍孔下緣到臍與劍突中點以下范圍之間，大約宮底之上5 cm左右[5]。對照組為臍孔上緣或下緣。（2）操作孔位置：取髂前上棘內(nèi)側2 cm，置1.0 cm TROCAR，該操作孔與臍連線中點旁開2 cm、右下腹麥氏點分別置0.5 cm TROCAR，兩組均據(jù)子宮大小、宮底位置及盆腔有無粘連適當調(diào)整操作孔位置。（3）手術步驟：兩組均首先放置杯型舉宮器，腹腔鏡下雙極電凝并剪刀剪斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉，打開膀胱子宮反折下推膀胱。分離宮旁組織，分離宮旁疏松結締組織，暴露子宮動靜脈，雙極電凝子宮動靜脈、雙側主骶韌帶，剪斷，研究組及對照組均行直徑1.5 cm子宮旋切器分次旋切子宮體成條狀，經(jīng)左下腹穿刺孔取出，旋切至剩余子宮體可經(jīng)陰道取出停止，單極電勾環(huán)切陰道穹窿。電凝止血，連續(xù)鎖邊縫合陰道及盆腔腹膜前后壁斷端。充分止血，沖洗盆腔，然后取出器械，排凈二氧化碳氣體，腹壁切口用4號絲線縫合。兩組均完全由腹腔鏡下縫合陰道斷端。

1.4 觀察指標

比較兩組的手術的時間、出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)、手術并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術均成功，無中轉開腹，研究組手術時間延長，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術中出血量、術后HGB下降值、排氣時間、切口甲級愈合率、住院天數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中術后并發(fā)癥比較

兩組患者術中均無泌尿系統(tǒng)及腸管損傷發(fā)生，僅有術中一過性肉眼血尿，研究組4例，對照組3例；研究組術后發(fā)熱3例，對照組術后發(fā)熱2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。兩組患者術后均無陰道出血發(fā)生。

3 討論

近年來隨著人民生活水平日益提高，肥胖患者行巨大子宮全切術的病例越來越多，尤其是我省處于中原偏北方地區(qū)，膳食結構偏于面食為主，肥胖患者比例較全國更高[6]。本研究組共41例大子宮均完全經(jīng)腹腔鏡切除，無中轉開腹，無術中損傷及術后并發(fā)癥發(fā)生，與對照組患者相比，雖手術時間有所延長，但術中出血量、術后排氣時間、住院天數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明對肥胖患者施行大子宮腹腔鏡切除術仍是安全可行的[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者大子宮腹腔鏡切除手術時間長與超重患者腹腔內(nèi)腸系膜、膀胱及大網(wǎng)膜肥厚，腸管脹氣，子宮暴露及鏡下縫合陰道殘端暴露困難所致。有時需助手專門持分離鉗下壓腸管等，減少了其他方面的手術協(xié)助，也增加了手術時間。雙極電凝術中止血效果確切。因此，雖然兩組手術時間差異顯著（P < 0.05），但術中出血量差異無顯著性（P>0.05）。由于術者腹腔鏡技術嫻熟，開腹與腔鏡手術經(jīng)驗均豐富；腹腔鏡下視野清晰，加之舉宮器的協(xié)助，使子宮位置可以依手術需要而恰當變換，雖然子宮巨大，腹腔鏡下操作仍簡便、安全，并未明顯增加手術困難與風險，術后排氣時間、切口甲級愈合率、住院時間等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

手術技巧總結：（1）體位：肥胖患者腹部及大腿脂肪均厚，若行常規(guī)的膀胱截石位，左下腹5 mm操作孔腹外操作空間局限，故體位擺放要求左下肢與手術床呈水平位。患者上雙肩擋，避免患者手術床上滑動。（2）氣腹針置入腹腔后行負壓試驗，連接進氣管觀察腹腔壓力，若≤5 mm Hg，表明氣腹針置入腹腔；反之，若≥5 mm Hg，應立即拔出氣腹針，關閉進氣閥，重新穿刺，若第二次仍不能準確穿刺入腹腔，改行開放式方法，延長切口約為3 cm，逐層進腹，置入鏡頭后7號絲線“8”字縫合腹膜及前鞘，預防漏氣。（3）左下腹穿刺時，若腸管脹氣、粗大，或形成粘連，頭低位仍不能將腸管推向上腹部，可將手術床調(diào)為右傾位，使腸管右移，或先穿刺右下腹麥氏點操作孔，置入分離鉗，下壓腸管，協(xié)助左下腹穿刺。（4）大子宮盆腔手術視野狹小，暴露困難，要求放置舉宮器之前探針準確測量宮腔深度、宮體位置，舉宮器中軸略長于探針所測量宮腔深度。舉宮醫(yī)師用力向患者頭側推舉子宮，同時旋轉宮體，依據(jù)手術要求改變子宮位置，若子宮大小超過4個月妊娠，并子宮漿膜下多發(fā)肌瘤、子宮腺肌癥，不易操縱方向，可將術側宮角旋向患者前方，利于暴露圓韌帶及附件。（5）首先雙極電凝并切斷雙側圓韌帶，增加子宮活動度，若合并有較大的闊韌帶肌瘤，可先打開闊韌帶，必要時游離出輸尿管，剝除肌瘤后再行子宮切除術。術者左手持分離鉗，鉗夾右側子宮體圓韌帶斷端，協(xié)助暴露右側宮旁組織。

綜上所述，肥胖患者巨大子宮行腹腔鏡切除術仍然安全、可行，需要注意的是：（1）加強腔鏡團隊的培訓和協(xié)作，術者、助手、麻醉醫(yī)師及護理團隊，缺一不可；（2）術前詳詢病史、認真查體、婦科檢查及婦科影像學檢查，排除惡性可能；（3）腹腔鏡手術前應充分術前評估：如子宮已充滿了盆腔活動空間非常小或已達腹腔兩側、子宮活動度差、粘連較重[8]，則不應勉強行腹腔鏡切除術；（4）術中仔細觀察子宮及肌瘤情況，術后常規(guī)剖視標本，必要時送冰凍病理檢查，以排除惡性可能，若術中冰凍病理為惡性，則應及時進行相應的手術處理[9]。

[參考文獻]

[1] Koh CH.A new technique and system for simplifying total laparoscopic Hysterectomy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，1998，5（2）：187-192.

[2] 譚郁蔥，周永來.腹腔鏡巨大子宮全切術對超重患者近期并發(fā)癥的影響[J].中國婦幼保健，2012，27：1260-1262.

[3] 丁麗珠，楊慧琳，楊伶俐，等.腹腔鏡和經(jīng)腹大子宮全切術的比較[J].中國臨床醫(yī)學，2012，19（1）：48-50.

[4] 郭哲.腹腔鏡下巨大子宮切除術57例臨床分析[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2012，47（2）：270-272.

[5] 王剛.婦科腹腔鏡手術相關應用解剖、手術技巧及并發(fā)癥防治[J].中國婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：29.

[6] 黃峰，應敏剛，周東.肥胖患者的腹腔鏡輔助胃癌根治術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（11）：990.

[7] 周琦，李霞，陶玲，等.婦科腹腔鏡技術在40例Ⅱ°肥胖患者中應用的效果觀察[J].新疆醫(yī)科大學學報，2011（6）：56.

[8] 武萍芝.有開腹手術史者的婦科腹腔鏡手術561例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，10（14）：148.

[9] 王東紅，明祖謙，張振，等. 鉤型超聲刀及舉宮杯在全腹腔鏡下子宮全切術中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（3）：230-231.

（收稿日期：2013-03-18）