政府職能外包糾紛的司法救濟——以基本醫療保險領域為例

葛先園

（安徽財經大學法學院，安徽 蚌埠233030）

一、政府職能外包糾紛的類型

（一）政府職能外包的含義及其表現形式

政府職能外包是指原本由政府部門提供的公共服務，現在通過政府職能部門與民間組織簽訂協議，政府提供經費或相關協助，民間組織履行協議中的規定項目，或對“目標群體”（target population）提供服務，其實質是要求國家行政權回歸到自身應處的科學合理的位置，“把錯裝在政府身上的手換成市場的手”［1］。這也是隨著國家行政任務的多元化，有些行政任務政府部門沒有能力完成的必然結果。國家作為理性的產物，體認到這些行政任務必須外包出去［2］，因而政府職能外包直觀的表現形式是行政任務外包。廣義的行政任務外包由3部分組成，即政府行政性任務外包、政府事業性任務外包和政府經營性任務外包［3］。政府行政性任務外包的本質是把行政權本身委托給社會組織來行使，典型的例子是我國《行政處罰法》第18條第1款規定的情形。政府事業性任務是指那些應由政府充當組織者或媒介來非營利性提供的公共服務任務，這些任務的外包就是行政事業性任務外包。政府經營性業務外包，是指那些傳統上屬于政府壟斷經營的業務，現在通過政府特許的方式，將提供這些公共物品或公共服務的職能轉移給社會組織（主要是企業組織）。狹義的行政任務外包把政府行政性任務外包排除在外，因為此類行政任務外包非常重視行政組織法意義上的受委托組織的形態，與純粹的委托外包合同原理差別較大。據此可見，本文所言的政府職能外包僅是指表現為狹義行政任務外包這一塊內容的政府職能委托外包。這與我國當前改進政府提供公共服務方式的內容相一致。

（二）政府職能外包可能引發的糾紛及其類型

一般而言，政府職能外包能“降低政府行政成本、提高工作效率、縮減政府規模”，實現政府“勤儉從政”［4］。然而，政府職能外包可能引發多種多樣的糾紛也不容忽視。要想順暢解決這些糾紛，前提是要能對這些糾紛進行歸類。人們很容易被紛亂的具體糾紛現象蒙蔽了眼睛。譬如，常常會根據因不同標的內容引起的糾紛來羅列：基本醫療服務外包糾紛、保障房建設工程外包糾紛、基礎設施建設工程外包糾紛、環境保護任務外包糾紛、老年照護任務外包糾紛，等等。如果按照這種外延來羅列，則政府職能外包糾紛的類型就沒有止境，不利于找到政府職能外包糾紛司法救濟的科學途徑，進而損害作為相對人的普通民眾的合法權益。法律糾紛總是因一方法律關系主體認為另一方法律關系主體侵犯了己方的權益，或認為對方沒有履行其義務、責任而產生，所以歸類政府職能外包糾紛的類型，第1步要弄清政府職能外包法律關系的基本主體及衍生主體；第2步要搞清楚該各主體的權利義務；第3步進行邏輯組合。這樣就能完整歸納出政府職能外包糾紛的類型。政府職能外包法律關系的基本主體是外包合同的雙方當事人（即作為委托人的行政機關和作為受托人的其他組織或個人），衍生主體包括外包合同直接牽涉其利害關系的第三人和間接牽涉其利害關系的第三人。其對應關系如圖1。

圖1 四方主體對應關系圖

據此，可以組成6類兩兩相對應主體間的法律關系，也就相應可能產生6類法律關系主體間的權益糾紛：1）委托人與受托人間的法律關系及其可能產生的糾紛；2）委托人與直接利害關系第三人間的法律關系及其可能產生的糾紛；3）委托人與間接利害關系第三人間的法律關系及其可能產生的糾紛；4）受托人與直接利害關系第三人間的法律關系及其可能產生的糾紛；5）受托人與間接利害關系第三人間的法律關系及其可能產生的糾紛；6）直接利害關系第三人與間接利害關系第三人間的法律關系及其可能產生的糾紛。除了第6類與委托人（行政機關）很難發生關聯之外，其他5類都與委托外包或多或少有關聯，所以這5類法律關系主體之間產生的權益糾紛，都可歸類為政府職能外包糾紛。鑒于這些法律關系及其糾紛非常復雜，本文的容量難以全面研討這些問題，所以下文以基本醫療保險領域的具體內容為例，針對性地就相關問題展開論述。

二、基本醫療保險領域政府職能外包糾紛的內容

基本醫療保險作為我國《社會保險法》規定的5類社會保險之一，與商業保險相比較，有2點不同：一是注重社會平衡；二是強制參保①。這是因為“社會保險是建立在人與人之間的相互性基礎之上，人人并肩對抗每位成員皆可能面臨的風險，進而形成一個具有社會連帶基礎的共同體，其成員之間互負義務、互相扶持”［5］。社會保險所欲的社會平衡和強制參保，皆需政府權力的介入，否則難以實現。基本醫療保險也不例外。然而，醫療保險最終給付給被保險人的標的并非金錢，而是提供基本醫療服務，但政府部門并非醫療服務機構，不具有這樣的專業能力，只有將自己應該完成的任務，通過合同委托外包給醫療服務機構，與后者之間形成特約關系——所謂特約也就是我們通常所說的定點醫療服務協議，其在性質上屬于行政合同。通過該行政合同，被保險人請求政府提供的醫療服務轉換由定點醫療服務機構來完成，但費用由保險人即相關政府部門來承擔。基本醫療保險法律關系中的這種特約關系，是行政機關基于法定職責，為了達到特定行政目的及完成特定行政任務而以行政合同與社會組織約定，由社會組織履行特定內容的給付，替代該行政機關來完成其應履行的義務，屬于典型的政府職能外包。

按照前文分析的政府職能外包糾紛的5種類型，基本醫療服務外包可能引發如下5類相應的法律糾紛：1）保險人與定點醫療服務機構之間的行政合同糾紛；2）保險人與其他醫療服務機構之間的糾紛（譬如其他醫療服務機構訴稱保險人沒有保障其公平競爭權）；3）保險人與被保險人（包括投保單位）之間的保險糾紛；4）定點醫療服務機構提供基本醫療服務時與被保險人之間的醫患糾紛；5）定點醫療服務機構與其他醫療服務機構之間的糾紛（譬如其他醫療服務機構訴稱定點醫療服務機構在競標過程中弄虛作假）。

三、基本醫療保險領域政府職能外包糾紛的司法救濟

（一）性質明晰的4類糾紛的司法救濟地圖

1、保險人與定點醫療服務機構間的行政合同糾紛，可通過提起行政訴訟來解決。理由是：《行政訴訟法》第2條規定：“公民、法人或者其他組織認為行政機關和行政機關工作人員的具體行政行為侵犯其合法權益，有權依照本法向人民法院提起訴訟。”第11條規定：“人民法院受理公民、法人和其他組織對下列具體行政行為不服提起的訴訟：……（七）認為行政機關違法要求履行義務的；……”。行政合同不是傳統的典型的具體行政行為，但行政合同一旦產生糾紛，相對人完全可“認為行政機關違法要求履行義務”而提起行政訴訟。

2、保險人與其他醫療服務機構間的糾紛，同樣可提起行政訴訟。理由在于：《最高人民法院關于執行＜中華人民共和國行政訴訟法＞若干問題的解釋》第13條規定：“有下列情形之一的，公民、法人或者其他組織可以依法提起行政訴訟：（一）被訴的具體行政行為涉及其相鄰權或者公平競爭權的；……”。

3、保險人與被保險人（包括投保單位）間的保險糾紛屬于類似于稅款征繳類的糾紛（前文已述，基本醫保不同于商業保險，通常采取的是強制參保原則），屬于典型的行政糾紛，相對人當然仍可以通過提起行政訴訟來解決。

4、定點醫療服務機構與其他醫療服務機構之間的糾紛（最典型的是其他醫療服務機構訴稱定點醫療服務機構在競標過程中弄虛作假）屬于“偽糾紛”——兩者都是普通民事主體，在彼此間沒有合約、侵權、無因管理等前因時，彼此間的糾紛無從談起，但如果確實存在定點醫療服務機構在競標過程中弄虛作假等情況，其他醫療服務機構按照法定程序可向有關行政管理機關進行舉報。

（二）定點醫療服務機構與被保險人之間醫患糾紛的司法救濟途徑

1、被保險人與定點醫療服務機構間發生醫患糾紛，其應以提起民事訴訟為主，但在訴訟過程中法院應通知保險人作為第三人參加訴訟。理由在于：其一，定點醫療服務機構是保險人的履行輔助人（基于與保險人的醫療服務外包合同），但同時又與被保險人之間存在一個獨立的個案醫療服務合同，而后者完全依據民事法律規范而成立。換言之，不管該醫療服務機構是否為基本醫保定點機構，其都要在醫事法律允許的范圍內按照診療規律救治病人，確保醫療服務沒有疏失。其二，必須承認，定點醫療服務機構的診療服務又確實受到保險人政府職能外包合同影響，譬如要受其藥品目錄的限制等。其三，被保險人選擇定點醫療服務機構時，須考慮保險人規定的醫療機構的所在地和級別（因實踐中直接關系到被保險人醫療費用的報銷比例）。其四，保險人對被保險人負有財產權保障責任（因被保險人繳納了保險費），健康權保障責任（這是憲法的要求），不能隨意限制被保險人就醫機構的范圍，須確保被保險人的就醫途徑和品質。

2、被保險人與定點醫療服務機構間發生醫患糾紛，如果被保險人以保險人為被告提起行政訴訟，行政審判庭應直接審理，不必移送民事庭，且須一并審理被保險人與定點醫療服務機構間的民事糾紛。因基本醫保醫患糾紛被保險人以保險人為被告提起行政訴訟的主張通常有：認為保險人對藥品目錄限制不當、保險人政府職能外包時簽訂的定點醫療機構不合格、保險人拒絕保險支付導致醫療機構救治不能等。此時下醫患糾紛僅是表象，實質是由作為保險人的政府機關沒有正確履行保障被保險人的財產權、健康權的責任，屬于行政糾紛。正因如此，我國臺灣地區“全民健保法”第6條第1款規定：“本保險的保險對象、投保單位、扣繳義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對于爭議審議結果不服時，得依法提起訴愿或行政訴訟。”另外，為了防止定點醫療機構推卸責任而導致被保險人提起的“偽行政訴訟”，進而導致“民行關聯領域逆向選擇”的弊病［6］，行政審判庭須一并審理可能涉及的民事性質的醫患糾紛②。

注釋：

① 需要指出的是，我國《社會保險法》構建的強制參保尚不徹底，僅強制要求用人單位繳納社會保險費，而對于個人，除了要求職工應當參加社會保險外，對其他公民參保仍采取自愿原則。參見《社會保險法》第62條、第63條。而在社會保險經驗成熟的國家和地區，強制參保是社會保險的基本原則之一。參見葛先園：《我國臺灣“全民健保”補充保險費制度的“合憲性”》，載《內江師范學院學報》2013年第11期。

② 我國現行《行政訴訟法》對行政訴訟附帶審理民事糾紛沒有規定，但最近公布的《行政訴訟法修正案（草案）》第63條已有增補。我們有理由相信正式修改后的《行政訴訟法》會對其加以保留。該修正案（草案）是指2013年12月28日閉幕的第十二屆全國人大常委會第六次會議初次審議的《中華人民共和國行政訴訟法修正案（草案）》。中國人大網2013年12月31日公布該草案全文，并向社會公開征集意見。《草案》第63條：“在行政訴訟中，當事人申請一并解決因具體行政行為影響民事權利義務關系引起的民事爭議的，人民法院可以一并審理。人民法院決定一并審理的，當事人不得對該民事爭議再提起民事訴訟。當事人對行政機關就民事爭議所作的裁決不服提起行政訴訟的，人民法院依申請可以對民事爭議一并審理。在行政訴訟中，人民法院認為該行政案件審理需以民事訴訟的裁判為依據的，裁定中止行政訴訟。”

［1］李克強.把錯裝在政府身上的手換成市場的手［EB/OL］.新華網.http：//news.xinhuanet.com/2013lh/2013-03/17/c＿115053461.htm.

［2］葛先園.民生建設中政府職能外包的正當性［J］.安慶師范學院學報：社會科學版，2014（1）：55-58.

［3］王克穩.政府業務委托外包的行政法認識［J］.中國法學，2011（4）：78-88.

［4］溫美榮.勤儉從政與政府行政成本關系研究［J］.行政論壇，2014（2）：51-55.

［5］葛先園.我國基本醫療保險制度的法理探究［J］.理論與改革，2011（2）：133-136.

［6］施建紅.民行關聯案件類型及審理方式［J］.人民司法，2012（21）：93-97.