生態免疫腸內營養在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用

劉維群 陳學遠 馮月娟 韓曉紅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常合并不同程度的營養不良，營養不良發生率約為20% ～60%［1，2］。COPD 急性加重期患者，因感染、缺氧、焦慮、胃腸道功能降低、呼吸功增加等原因，營養狀態更加惡化。加強COPD 急性加重期患者的營養支持治療對促進病情恢復、改善預后極為重要［1］。1998 年Bengmark［3］提出了生態免疫營養的概念，即在免疫營養支持治療的基礎上，增加生態制劑來增強營養支持效果。生態免疫營養已成為21 世紀營養學的研究熱點。本研究通過使用谷氨酰胺、雙歧桿菌三聯活菌膠囊對COPD 急性加重期患者進行治療，觀察生態免疫腸內營養對COPD 急性加重期患者營養、免疫功能、生活質量的影響。

對象與方法

1.對象:2013 年4 ～10 月在筆者醫院呼吸內科住院的COPD 急性加重期患者58 例，其中男性35 例，女性23 例，平均年齡63.5 ±15.8 歲，平均COPD 病史17.2 ±11.5 年。所有患者均因呼吸道感染導致COPD 急性加重。COPD 的診斷符合中華醫學會呼吸病學分會2013 年制定的診斷標準［4］。所有入選病例同時具備下列條件:①既往無糖尿病等代謝性疾病;②無惡性腫瘤、活動性結核等疾病，無長期使用免疫抑制劑;③無合并心、肝、腎衰竭;④胃腸道功能基本正常。根據患者病情給予常規抗感染、祛痰、支氣管舒張劑、糾正水電解質紊亂、氧療等綜合治療。所有患者均簽署知情同意書。

2.研究方法:(1)分組:依據數字表法將58 例患者隨機分為兩組:生態免疫腸內營養組(EIEN 組)和對照組。EIEN 組29 例，其中男性20 例，女性9 例。對照組29 例，其中男性18例，女性11 例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體質量指數、血紅蛋白濃度等方面差異無統計學意義?；颊呔舍t院營養室配制同樣飲食。EIEN 組患者從治療第1 天開始加服L2谷氨酰胺30g/d(每天3 次，每次10g)，雙歧桿菌三聯活菌膠囊(培菲康)(每天3 次，每次0.42g)，連續使用2 周。(2)觀察指標:1)COPD 評估測試(CAT):所有研究對象均于治療前1 天及治療2 周后進行CAT 評分。CAT 共分為8 個項目，根據患者情況，對每個項目做出相應評分(0 ～5)，CAT 分值范圍是1 ～40 分［5］。COPD 對患者影響的嚴重程度:①CAT 評分0 ～10 分的患者被評定為COPD“輕微影響”;②11 ～20 分者為“中等影響”;③21 ～30 分者為“嚴重影響”;④31 ～40分者為“非常嚴重影響”。2)所有研究對象均于治療前1 天及治療2 周后測量身高、體重，計算體質量指數;測量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC);計算出上臂肌圍(MAMC)，MAMC =MAC -0.314 ×TSF。3)治療前1 天及治療2 周后抽取空腹靜脈血測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)濃度。4)免疫指標:治療前1 天及治療2 周后抽血測定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 及T 細胞亞群。

3.統計學方法:以SPSS 16.0 軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩均數比較采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

1.兩組患者治療前后CAT 評分比較:治療前EIEN 組和對照組患者的CAT 評分分別為33. 8 ±5.5、32.5 ±6.1，兩組比較無統計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，兩組患者CAT 評分與治療前比較均有顯著降低(P ＜0.001)。EIEN 組治療后CAT 評分亦顯著低于對照組(17. 2 ± 5. 3 vs 24. 6 ± 4. 8，P ＜0.001，表1)。

表1 兩組患者治療前后CAT 評分的變化

2. 兩組患者治療前后BMI、TSF、MAMC 的變化:EIEN 組患者治療前BMI、TSF、MAMC 與對照組比較均無統計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后兩組患者BMI、TSF 與治療前比較亦無統計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后EIEN 組患者MAMC 較治療前升高(P ＜0.05)，但與對照組治療后比較無統計學差異(表2)。

表2 兩組患者治療前后體質指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的變化

3.兩組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白濃度的變化:治療前EIEN 組患者血清ALB、PA 與對照組比較均無統計學差異(P ＞0. 05)。治療2 周后，EIEN 組患者血清ALB、PA 較治療前均有顯著升高(P ＜0.001);對照組患者血清PA 較治療前亦有升高(P ＜0. 05)。兩組比較，治療后EIEN 組患者血清ALB、PA 均顯著高于對照組(P ＜0.05，表3)。

4.兩組患者治療前后血清體液免疫、細胞免疫指標的變化:治療前EIEN 組患者血清IgA、IgG、IgM 與對照組比較無統計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，EIEN組患者血清IgG、IgM較治療前顯著升高(P ＜0.01，P ＜0.001)，對照組患者血清IgM 較治療前亦有升高(P ＜0.05)。兩組治療后比較，EIEN 組血清IgG、IgM 高于對照組(P ＜0.05，表4)。

表3 兩組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白濃度的變化

表4 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白的變化(g/L)

治療前EIEN 組患者血清CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 與對照組比較均無統計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，EIEN 組患者血清CD3、CD4/CD8 均較治療前顯著升高(P ＜0.001)，CD8 較治療前降低(P ＜0.05)，EIEN 組與對照組患者CD4 較治療前亦有升高(P ＜0.05)。兩組治療后比較，EIEN 組患者血清CD3、CD4/CD8 顯著高于對照組，而CD8 則顯著低于對照組。兩組患者治療后CD4 比較差異無統計學意義(表5)。

表5 兩組患者治療前后血清細胞亞群的變化

討 論

COPD 是一種全身性疾病，不僅累及肺臟，還可以引起全身的不良效應［6］。隨著近10 年來臨床研究的進展，越來越多的臨床及科研工作者開始關注如何識別和處理COPD 引起的全身不良效應。針對COPD 的管理，也由以往單純的氧療、支氣管舒張劑、抗生素等治療方式，逐漸進展為綜合評估、多器官功能支持、長期隨訪、營養供應等多層面的處理原則。COPD 是一種慢性消耗性疾病，營養障礙普遍存在。COPD 患者營養不良的發生機制，歸納起來主要有以下幾個方面［7，8］:①患者年齡往往偏大，消化功能降低，食欲下降;②患者氣道重構，管腔狹窄，通氣阻力增加，引起呼吸肌做功增加，能量消耗增多;③COPD急性加重期患者因感染、細菌毒素、炎癥介質、缺氧、焦慮、機械通氣等因素的存在，機體處于明顯的應激狀態。體內促分解代謝的激素，包括兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等分泌增加，而胰島素分泌減少或相對正常，致使糖原分解與糖異生均增加，同時伴隨胰島素抵抗，導致葡萄糖利用障礙。此外，體內分解激素增加，導致機體蛋白質分解加劇，出現負氮平衡。分解代謝的持續進行，直接導致機體能量消耗的增加，是COPD 患者營養不良發生的重要機制;④抑郁、吸煙、缺乏營養知識等在COPD 患者營養不良發生中也可能起著重要作用。

營養不良可損害機體的免疫功能，尤其在COPD急性加重期患者，合理的營養支持治療對促進病情恢復、改善預后極為重要。與腸外營養相比，腸內營養更符合生理狀態，并有費用低、并發癥少、實施方便等優點，在防止腸黏膜萎縮、維持免疫活性、保持腸道正常菌群、降低應激反應等方面存在優勢［9］。普通腸內營養在提高機體免疫功能、維持腸道正常菌群方面作用有限。隨著研究的日益深入，近年來在腸內營養理論及實踐方面均取得了突破性進展，由普通腸內營養逐漸發展到免疫營養、生態營養、生態免疫腸內營養。研究發現，在傳統腸內營養中添加特殊營養素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω -3 多不飽和脂肪酸、核苷酸等，可刺激機體產生免疫應答，減輕有害或過度的炎癥反應，進而改善機體免疫功能。這種組成營養方式稱為腸內免疫營養。免疫營養可改善機體免疫功能，但在改善腸道微生態方面作用有限，于是逐漸出現了腸內生態營養。生態營養在傳統腸內營養基礎上添加微生物制劑，如乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌或益生素，調節腸道菌群平衡，利用腸內有益菌群拮抗致病菌過度生長，從而改善腸內微環境，減少腸道細菌移位及腸源性內毒素血癥。1998 年Bengmark 總結以前的相關文獻，提出了生態免疫營養的概念，即在免疫營養支持治療的基礎上，增加生態制劑來增強營養支持的綜合效果［3，10］。生態免疫營養已成為目前臨床營養學的研究熱點。

本研究中筆者根據生態免疫營養的理論，在普通腸內營養治療的基礎上，加服谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯活菌膠囊，觀察其對COPD 急性加重患者的營養支持治療效果。結果顯示，治療2 周后，EIEN 組患者上臂肌圍較治療前明顯升高，血清白蛋白、前白蛋白濃度顯著高于對照組，這表明生態免疫腸內營養對COPD 急性加重患者營養狀況的改善要優于普通腸內營養。COPD 急性加重患者大多存在不同程度的免疫功能減低。本研究中，治療2 周后，EIEN 組患者血清IgG、IgM 高于對照組。EIEN 組患者CD3、CD4、CD4/CD8 均較治療前顯著升高，CD8 較治療前顯著減低，與對照組比較這種改變更為明顯，這表明生態免疫腸內營養對COPD 急性加重患者體液免疫及細胞免疫功能的改善要優于普通腸內營養。

COPD 是一種全身性疾病，其全身不良效應具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動能力受限，使生活質量下降，預后變差，因此評估COPD 患者的癥狀、活動能力和生活質量是判斷患者全身狀況和療效的重要方面。圣·喬治呼吸問卷(SGRQ)的創始人Jones教授于2009 年研發的COPD 評估測試(CAT)是目前比較簡便實用的測試問卷［5］。研究顯示，CAT 擁有與復雜的SGRQ 問卷非常相似的評估能力，適用于所有確診COPD 患者的生活質量評估。CAT 也是GOLD 2011 推薦的評估問卷之一［11］。本研究中筆者采用CAT 問卷評估患者的生活質量，結果顯示，治療前EIEN組和對照組患者的CAT 評分分別為33.8 ±5.5、32.5 ±6.1，提示COPD 對患者生活質量的影響非常嚴重。治療后，隨著病情好轉，兩組患者CAT 評分均有顯著下降，生活質量改善。在生態免疫腸內營養組患者，這種改善更為明顯，CAT 評分為17.2±5.3，提示COPD 對患者生活中度影響。而在對照組患者，CAT 評分為24.6 ±4.8，COPD 對患者生活質量的影響仍然嚴重。

綜上所述，對COPD 急性加重患者，采用生態免疫腸內營養這種新型的營養支持模式可顯著改善患者的營養狀況、免疫功能及生活質量，療效優于普通腸內營養制劑，值得進一步研究并在臨床推廣應用。

1 Collins PF，Elia M，Stratton RJ.Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Respirology，2013，18(4):616 -629

2 Varraso R，Camargo CA Jr. More evidence for the importance of nutritional factors in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Clin Nutr，2012，95(6):1301 -1302

3 Bengmark S. Ecoimmunonutrition:a challenge for the third millennium［J］.Nutrition，1998，14(7 -8):563 -572

4 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2013，36(4):255 -264

5 Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the COPD Assessment Test［J］. Eur Respir J，2009，34(3):648 -654

6 Huertas A，Palange P. COPD:a multifactorial systemic disease［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5(3):217 -224

7 Günay E，Kaymaz D，Selcuk NT，et al.Effect of nutritional status in individuals with chronic obstructive pulmonary disease undergoing pulmonary rehabilitation［J］.Respirology，2013，18(8):1217 -1222

8 Itoh M，Tsuji T，Nemoto K，et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment［J］.Nutrients，2013，5(4):1316 -1335

9 DeBellis HF，Fetterman JW Jr. Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patient［J］. J Pharm Pract，2012，25(6):583 -585

10 Wang G，Wen J，Xu L，et al.Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis［J］. J Surg Res，2013，183(2):592 -597

11 GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary Disease(Revised 2011)［EB/OL］.［2012 -11 -16］. http://www. goldcopd. com