彈性髓內釘內固定治療老年肱骨干骨折的效果觀察

王建華，雪 原

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市泰達醫院)

老年肱骨干骨折多采用切開復位鈦板和髓內針固定，雖然能夠達到滿意復位和堅強固定，但軟組織損傷較重、手術創傷較大、手術時間相對較長，加之老年患者骨質疏松易導致內固定松動。很多醫生為了避免上述風險，采取保守治療。但保守治療不能提供穩定固定，易引發全身并發癥。2007年9月～2012年12月，我們采用彈性髓內釘(TEN)內固定治療老年肱骨干骨折，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期天津市泰達醫院收治的老年肱骨干骨折患者66例，均為單側新鮮閉合性骨折，無橈神經損傷;骨密度檢測T值均≤－2.5 SD，其中14例既往發生過腕部、脊柱或髖部骨質疏松骨折;致傷原因:交通傷20例、摔傷31例、扭傷15例;AO分型:12-A1型21例、A2型9例、A3型18例，12-B1型11例、B2型7例。隨機將患者分為兩組:TEN組36例，男24例、女12例，平均年齡68.2歲，均在骨折后2～7 d手術;對照組30例，男13例、女17例，平均年齡68.9歲，受傷當日至傷后7 d行閉合復位小夾板外固定。兩組性別、年齡等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①對照組:在局部麻醉或臂叢麻醉下手法復位。用小夾板固定肘關節屈曲90°，前臂中立位，用三角巾將患肢貼身懸掛于胸前。復位4周內，每周攝X線片復查1次，調整小夾板松緊度，以布帶能上下移1 mm為標準，以防斷端分離移位。②TEN組:在C型臂X線機透視下進行。常規臂叢麻醉滿意后，屈肘90°，沿肱骨外髁縱行切口長約5 cm，以肱骨外髁上選取兩進釘點，兩點相距1.5 cm以上。使用TEN開口器分別開骨道，沿骨道分別逆行插入1枚直徑3.0 mm的TEN，與肱骨長軸成15°，透視證實進入髓腔后，推壓旋轉釘尾使TEN順髓腔滑入，通過手法對肱骨干骨折閉合整骨復位后，導入近端髓腔，釘尾折彎，剪短，埋于皮下。

1.2.2 觀察指標及效果判定 采用VAS評分評估兩組治療后第1、2、4周疼痛情況。治療后1、3、6個月及1年隨訪觀察，記錄骨折愈合時間、關節功能及畸形情況。骨折愈合:局部無壓痛及縱向叩擊痛;局部無異常活動;X線攝片骨折線模糊不清，有一定量的骨痂相連;觀察2周不出現變化，并可適量承重。骨折不愈合:骨折愈合時間一再延長，斷端有異常活動;X線顯示斷端分離，骨痂稀少，骨髓腔封閉，骨端萎縮或硬化。采用肘關節Broberg-Morrey評分系統［1］評定肘關節功能:95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，少于60分為差。以優和良為滿意，可和差為不滿意。通過體檢和X光片測量確定有無畸形。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較若是正態分布，用方差分析;若是非正態分布，用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組隨訪12～24個月、平均18個月。TEN組骨折愈合時間3.0～6.5個月、平均4.2個月，對照組骨折愈合時間2.5～8.0個月、平均4.5個月。兩組骨折愈合時間比較 P＞0.05。治療后6個月，TEN組肘關節功能優30例、良4例、可2例，優良率為94.4%;無畸形愈合。對照組肘關節功能優15例、良10例、可5例，優良率為83.3%;畸形愈合9例。兩組肘關節功能優良率和畸形愈合率比較P均＜0.05。兩組VAS評分比較見表1。

表1 兩組術后疼痛情況比較(分，±s)

表1 兩組術后疼痛情況比較(分，±s)

注:兩組各時點VAS評分比較，P均＞0.05

組別 n VAS 評分治療1周 治療2周 治療4周TEN組36 5.8 ±1.4 4.5 ±1.5 1.9 ±0.9對照組30 8.0 ±1.2 7.5 ±1.3 5.0 ±1.1

3 討論

肱骨干骨折保守治療方法較多，如小夾板、功能支架等，但這些保守方法因需要長期的肢體制動，不方便護理且不穩定，容易出現骨折的分離、旋轉移位及畸形愈合或骨不愈合。近年來，隨著內固定技術的不斷更新，肱骨干骨折的手術治療不斷取得新進展。臨床報道，鎖定鋼板可以獲得良好的復位和穩定的內固定［2］。但手術過程軟組織及骨膜剝離較多，對骨折斷端的血運干擾較大，潛在的增加了骨折愈合延遲、不愈合的風險［3］。有報道采用MIPPO技術治愈率高且并發癥少［4］，但可致屈曲畸形［5］。交鎖髓內釘雖然效果良好［6，7］，但髓內固定破壞骨內膜血運，且易致肩袖和腋神經損傷。老年肱骨干骨折患者多合并骨質疏松癥，上述內固定方法手術風險較大，且骨質疏松內固定失敗和骨折不愈合發生率較高。

TEN創傷小、操作簡單，以往常用于兒童長骨干骨折治療［8］。其手術切口位于肱骨外髁上，軟組織損傷小，不需要鎖定，操作簡單，手術時間短，老年患者能夠耐受手術。TEN為髓腔內軸心固定，對側方、旋轉移位均能達到彈性固定作用。而小夾板組治療后由于局部腫脹、靜脈回流障礙、骨折固定不牢等因素均使對照組在術后較長時間內存在明顯疼痛。故治療后1、2、4周在疼痛緩解方面，TEN組均優于對照組，且其畸形愈合率低。

TEN組手術采取逆行髁上進釘，對肘關節影響小，且不影響肩關節活動，避免了交鎖釘內固定損傷肩袖和肱骨頭外側關節面造成肩關節僵直。術后6個月肘關節功能優良率為94.4%，明顯高于對照組的83.3%。這與對照組小夾板固定穩定性差，4周后根據骨折位置、愈合情況才開始功能訓練;而TEN組可相對更早進行肩肘關節功能訓練和活動。故其肩肘關節功能恢復優于小夾板固定。

TEN組骨折斷端不切開，不破壞骨折周圍軟組織血供，不剝離骨外膜，不破壞骨內膜，有利于骨折愈合，減少或避免骨不連和延遲愈合的發生［9］。彈性固定，骨折斷端微動可促進骨痂生長［10］。術后隨訪，TNE組骨折平均愈合時間4.2個月，骨折愈合良好，無骨不連發生。其骨折端環境與小夾板固定相近，故兩組骨折愈合時間相近。

本組應用TEN治療老年肱骨干骨折在疼痛緩解、功能恢復、減少畸形率等取得良好效果，但并不說明TEN適用于老年肱骨干各型骨折。如B1、2型骨折，如骨折塊長度小于1 cm，彈性釘側向張力不會影響到骨折塊復位;如果骨折塊過大，彈性釘不但會影響到骨折復位，還會因骨的缺損而使彈性張力降低甚至消失。

綜上所述，TEN內固定治療老年肱骨干骨折效果較好，且其操作簡單、創傷小、固定相對穩定。

［1］Broberg MA，Morrey BF.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，216:109-119.

［2］Charalambous CP，Siddique I，Valluripalli K，et al.Proximal humeral internal locking system(PHILOS)for the treatment of proximal humeral fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(3):205-210.

［3］Gerber C，Werner CM，Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86(6):848-855.

［4］Ziran BH，Belangero W，Livani B，et al.Percutaneous plating of the humerus with locked plating:technique and case report［J］.J Trauma，2007，63(1):205-210.

［5］陳偉，江毅，肖連平，等.微創鋼板內固定術在肱骨干骨折治療中的應用［J］.山東醫藥，2013，53(31):37-39.

［6］Adedapo AO，lkpeme JO.The results of internal fixation of threeand four-part proximal humeral fractures with the Polarus nail［J］.Injury，2001，32(2):115-121.

［7］Hessmann MH，Blum J，Hofmann A，et al.Internal fixation of proximal humeral fractures:current concepts［J］.Eur J Trauma，2003，29(5):253-261.

［8］彭海洲，趙文，趙太茂，等.鈦制彈性髓內釘治療兒童四肢長骨骨干骨折［J］.中華骨與關節損傷雜志，2009，24(10):930-931.

［9］Paris H，Tropiano P，Clouet D'orval B，et al.Fractures of the shaft of the humerus:systematic plate fixation.Anatomic and functional results in 156 cases and a review of the literature［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2000，86(4):346-359.

［10］張元民，王志彬.小夾板治療骨折的微動觀［J］.中國骨傷，2000，13(12):722-723.