橈骨頭假體置換與切開復位內固定治療橈骨頭粉碎性骨折的效果比較

楊俊波

(肥城礦業中心醫院，山東肥城271608)

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。如果發生橈骨頭的粉碎性骨折可造成前臂旋轉、肘關節屈伸功能障礙，故必須及時正確地治療。以前常采用橈骨小頭切除術，短期效果肯定，但遠期效果不容樂觀。現多采用切開復位或橈骨頭假體置換治療，但對兩者效果的比較鮮有報道。2007年12月～2012年10月，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的橈骨頭粉碎性骨折患者64例。隨機將患者分為兩組:觀察組32例，男19例、女13例，年齡27～54(35.6 ±6.1)歲，新鮮骨折29例、陳舊性骨折3例，Mason分型:Ⅲ型21例、Ⅳ型11例;對照組32例，男17例、女15例，年齡23 ～55(34.7 ±5.6)歲，新鮮骨折30 例、陳舊性骨折2例，Mason分型:Ⅲ型19例、Ⅳ型13例。兩組性別、年齡、骨折分型等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組采用橈骨頭假體置換術。患者取仰臥位，臂叢麻醉，將患部置于胸前，取肘關節外側入路，切開關節囊，充分暴露橈骨頭。于橈骨粗隆上0.5 cm處進行截骨，選擇合適的模型，將其置入切除位置。為保證假肢復位，將髓腔用骨水泥填充，插入橈骨頭假體，等骨水泥固化后，沖洗干凈關節腔和切口，縫合修補環狀韌帶，并修補關節囊，留置負壓引流管，然后縫合切口，完成手術。對照組采用切開復位內固定術。患者取平臥位，采用Kocher入路，從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，將橈骨小頭、橈骨頸及肱骨外上髁充分顯露，橈骨小頭解剖形態恢復后用細克氏針固定。在前臂中立位用微型“L”型鋼板固定橈骨小頭外側。

1.2.2 觀察指標 ①根據Mayo肘關節功能評分(MEPS)［2］評價肘關節總體功能，包括疼痛(45分)、關節活動范圍(20分)、日常功能(25分)及穩定程度(10分)等，滿分100分。96～100分為優，81～95分為良，61～80分為可，0～60分為差。以優+良計算肘關節功能優良率。②手術前后使用量角儀測量肘關節伸直角度，視覺模擬評分(VAS評分)進行疼痛評價，三維CT測量提攜角變化和橈骨移位情況。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肘關節功能比較 兩組術后隨訪6～32個月、平均15.2個月。觀察組術后肘關節功能優18例、良12例、可2例、差0例，優良率為93.8%;對照組分別為12、15、4、1 例，優良率為84.4%。兩組術后肘關節功能優良率比較P＜0.05。

2.2 兩組手術前后肘關節伸直角度、VAS評分、提攜角變化及橈骨移位情況比較 見表1。

3 討論

橈骨頭骨折是臨床常見的骨折類型［3］，處理不當可以影響患者的前臂活動，對患者生活造成一定的影響。因此，橈骨頭骨折的治療一直是臨床研究的熱點。

表1 兩組手術前后肘關節伸直角度、VAS評分、提攜角及橈骨移位情況比較(±s)

表1 兩組手術前后肘關節伸直角度、VAS評分、提攜角及橈骨移位情況比較(±s)

注:與同組術前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01;與對照組術后比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 肘關節伸直角度(°)VAS評分(分)提攜角(°)橈骨移位(mm)觀察組32術前 －13.9 ±1.2 11.2 ±3.2 9.3 ±1.3 3.5 ±0.6術后 －3.1 ±0.4##＊＊ 27.1 ±9.3##* 2.1 ±0.3##＊＊ 0.5 ±0.1##＊＊對照組 32術前 －14.1 ±1.3 11.9 ±3.6 9.6 ±1.5 3.3 ±0.5術后 －9.2 ±0.6# 17.3 ±8.2# 7.1 ±0.6# 2.7 ±0.7#

目前，橈骨頭骨折手術治療的方式主要有橈骨頭切除、切開復位內固定和橈骨頭假體置換。Ⅱ型骨折多采用螺釘/克式針內固定治療，但其療效與保守治療差異不大，故建議采用保守治療［4］;但Ⅲ、Ⅳ型骨折患者多伴有橈骨頭粉碎性骨折，過去常采用的橈骨頭切除術，近期效果雖好，但存在肘及腕關節退行性關節炎、橈骨向近端移位、肘外翻等并發癥，導致慢性疼痛及前臂旋轉功能受限［5，6］;此外，切除橈骨頭后，肘關節失去橈側的支撐作用，尺骨外緣承受的壓力增加，可導致肘關節外翻，提攜角增大，隨著時間的推移，易導致下尺橈關節脫位或半脫位［7］。因此，對橈骨頭粉碎性骨折目前多傾向于切開復位內固定和橈骨頭假體置換，但對二者療效的比較鮮有報道。

本研究顯示，觀察組肘關節功能優良率明顯優于對照組;兩組術后肘關節伸直角度改善、VAS評分、術后提攜角和橈骨移位情況均明顯優于術前，且觀察組術后改善更明顯，與Van Glabbeek等［8］報道相似。這與切開復位內固定難以達到解剖學復位，肘關節的初始穩定性無法恢復有關［9］。切開復位內固定對骨折固定難度大，內置物置入不當和長期制動引起的刺激可以造成肘關節僵硬和疼痛，不利于患者恢復。橈骨頭假體置換采用的金屬假體不易被壓縮，對肱骨小頭的生理刺激小，可有效避免橈骨上移和下尺橈關節半脫位。其機械抵抗力可以應付瞬間的變形，并且具有長期穩定性。故橈骨頭假體置換后患者關節的穩定性更強。本研究還參考程光齊等［10］的研究，對橈骨頭假體置換患者隨訪達38個月，均無切口感染、橈神經損傷、假體松動等并發癥發生，遠期效果顯著。

在手術時我們體會，對橈骨頭粉碎性骨折應及早施行手術，延期手術可引起骨化性肌炎等并發癥;術前應根據X線片進行準確測量，選擇合適假體，否則術后易產生肘關節功能活動障礙;使用骨水泥前要對假體進行多次試插并復位，使假體杯與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm的間隙，以更選擇合適的假體柄和杯［11］。肘關節被動活動時，假體杯不應與周圍骨骼、軟組織發生撞擊，假體柄應與橈骨具有一致的旋轉軸，否則假體柄的基底部產生剪應力導致肘關節的屈曲與旋轉受到影響。假體安裝要有合適的深度，如果安裝過淺，假體和肱骨小頭在前臂中立位時發生撞擊;如果安裝過深，易造成肱橈關節分離。手術中掌握好截骨平面，一般距橈骨粗隆約2 mm為切除平面。截骨過少，安裝假體時較困難，安裝后關節過緊，關節活動受到影響;截骨過多，導致關節松弛，失去安裝假體的意義。另外，術后早期進行功能鍛煉，可以加快肘關節功能的恢復;對疼痛嚴重而不能接受康復治療的患者，合理應用鎮痛藥物，及時行局部冷敷處理或麻醉后手法推拿以促進關節功能的恢復。

綜上所述，橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折可明顯改善肘關節伸直角度和橈骨移位，減輕患者疼痛，提高臨床療效。

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