低劑量與推薦劑量替羅非班在急性心肌梗死PCI術中的應用

靳文軍，王獻忠，劉素梅，朱國瑛，李延民，郝亞逢

(邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性心肌梗死(AMI)最有效的方法。有效的抗栓治療能顯著減少PCI術后缺血、支架內急性血栓形成等不良事件，但過度的抗栓治療會增加出血的風險。替羅非班是常用的抗血小板藥物，具有強大的抗血小板聚集的作用，出血是其最常見的不良反應。本研究對AMI患者分別給予推薦劑量和低劑量替羅非班于PCI術前靜注，評價其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院行PCI的AMI患者63例，男34例、女29例，年齡(64.59 ±10.48)歲，冠心病病程(7.22 ±3.19)年。入選標準:缺血性胸痛持續時間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解［2］;心電圖至少2個相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2 mV或肢導聯≥0.1 mV;心肌酶CK-MB高于正常高限2倍以上(發病時間＞6 h);年齡＜75歲。排除標準:心源性休克;2周內曾使用膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;1個月內曾行CABG術、6個月內曾行血管再造術、主動脈夾層、動脈瘤、8 h內已用溶栓藥;有抗凝禁忌證。將患者按隨機數字表法分為觀察組30例和對照組33例，兩組性別、年齡、病程具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均于急診PCI術前即刻頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg(術前累計口服阿司匹林及氯吡格雷超過300 mg者不予頓服)，術前即刻推注肝素100 U/kg。兩組均于PCI術前靜注替羅非班10 μg/kg，之后觀察組靜注0.15 μg/(kg·min)，對照組靜注 0.18 μg/(kg·min)，持續24 h。術后皮下注射低分子肝素70～80 IU/kg，連續5～7 d，口服阿司匹林100 mg/d、氯毗格雷75 mg/d，連續 5 d。

1.2.2 觀察指標 ①冠脈造影檢查:于術后12 h內采用TIMI血流分級評價標準進行評價，0級:無再灌注或閉塞遠端無血流;1級:造影劑部分通過閉塞部位，梗死區冠狀動脈充盈不完全;2級:部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度較正常冠狀動脈慢;3級:完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除。②心電圖檢查:觀察術后90 min心電圖ST段回落情況，計算完全回落率。③血小板聚集率(PAR):于術前、用藥后12 h和停藥后6 h抽取5 mL肘靜脈血，采用比濁法測定PAR。④出血情況:觀察術后出血及血小板減少的發生情況。⑤主要心血管事件(MACE):觀察術后住院期間、術后隨訪半年時的MACE發生率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件，結果以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后冠脈造影結果比較 見表1。

表1 兩組術后冠脈造影結果比較

2.2 兩組心電圖結果比較 觀察組PCI術后90 min心電圖ST段完全回落17例(56.67%)，部分回落11例(36.67%)，未回落 2 例(6.67%)，對照組分別為 21(63.64%)、10(30.30%)、2(6.06%)例，兩組 ST 段完全回落率比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.3 兩組給藥前后PAR比較 見表2。

表2 兩組給藥前后PAR比較(%，±s)

表2 兩組給藥前后PAR比較(%，±s)

組別 n PAR給藥前 給藥后12 h 停藥后6 h觀察組30 40.21 ±14.85 2.91 ±1.38 30.9 ±7.63對照組 33 39.62 ±12.54 1.94 ±1.12 28.6 ±6.86 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

2.4 兩組術后出血情況比較 兩組術后均無大出血及嚴重并發癥發生。觀察組住院期間出現牙齦出血2例，對照組出現牙齦出血、消化道出血、穿刺部位血腫各1例，兩組比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.5 兩組MACE比較 住院期間觀察組1例術后第3天復發心肌缺血，經治療出院;對照組未發生MACE。兩組比較無統計學差異(P＞0.05)。出院后半年觀察組再發心肌缺血2例，再次心肌梗死2例，死亡1例;對照組分別為2、1、1例。兩組比較無統計學差異(P ＞0.05)。

3 討論

PCI是目前治療AMI最有效的方法。然而對富含血栓的冠狀動脈行PCI術必然會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性［3～5］。因此對行PCI術的AMI患者采用多重抗血板聚集、抗凝治療，可以預防術后無復流現象及急性、亞急性血栓形成，改善主要梗死相關區域的血流再灌注，降低MACE的發生率。但聯合使用抗血小板聚集藥物且劑量較大時，PCI圍術期患者出血、血小板減少等不良反應亦隨之增多。在保證抗栓效果的同時，減少出血等不良事件的發生，是臨床研究的重點。

替羅非班是一種高選擇性、高特異性的非肽類小分子血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有抑制炎癥反應、穩定斑塊和改善內皮細胞功能等作用。其通過RGD(精氨酸、門冬氨酸、甘氨酸)序列占據血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血漿因子介導的血小板聚集［6～8］。該藥起效快，半衰期短，僅為2 h，給藥后5 min對血小板的抑制作用可達96%，停藥3 h后血小板聚集率恢復至基礎值的89%，出血時間恢復正常［9，10］。替羅非班的主要不良反應為出血和血小板減少。本研究對行PCI的AMI患者使用推薦劑量和低劑量替羅非班，結果顯示，兩組術后冠脈造影結果和心電圖ST段完全回落率無統計學差異，而給藥后12 h對照組PAR明顯低于觀察組，提示推薦劑量替羅非班在降低血小板方面的風險高于低劑量。替羅非班常見的出血是黏膜出血，對照組有出血增加的趨勢，但兩組比較無統計學差異。此外，兩組住院期間出血情況和MACE方面無統計學差異。

綜上所述，低劑量替羅非班既可減少心血管不良事件的發生，又不增加出血的風險，在PCI圍術期進行多重抗栓藥物聯合治療的情況下，低劑量替羅非班與推薦劑量同樣有效，且更加安全。

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