足三里穴位注射防治化療所致惡心嘔吐的研究進展

王 芳，夏黎明

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥230031;2.安徽中醫學院第一附屬醫院腫瘤內科，安徽 合肥230031)

惡心嘔吐是化療引起的常見毒副反應，嚴重者可影響患者生活質量，導致患者化療依從性下降。足三里穴位注射在防治化療所致惡心嘔吐(chemotherapyinduced nausea and vomiting，CINV)方面具有一定價值，現將有關研究與臨床報道綜述如下。

1 足三里穴位注射防治CINV 的理論研究

1.1 足三里穴與胃腸臟腑的相關性 根據癥狀，CINV 當屬中醫學“嘔吐”范疇。中醫認為嘔吐的原因是化療藥物為外來毒邪，易損傷脾胃，影響脾胃的氣化功能，脾氣不升則運化不及，胃氣不降則上逆作嘔［1］。足三里為足陽明胃經的合穴，又為胃腑的下合穴，“合治內腑”，以通調腹氣、降逆止嘔。根據“經脈所過，主治所及”的原理，取足三里穴位注射。王曉燕等［2］觀察電針足三里穴對正常大鼠血清、下丘腦組織中5-HT以及胃、腸、腦組織中5-HT 表達的影響，研究足三里穴與胃特異性機制，得出電針足三里穴能有效調節正常大鼠血清及組織中5-HT 的變化，具有穴位特異性，提示足三里穴與胃之間存在相關性，為穴位臟腑相關理論提供科學依據。王曉燕等［3］電針足三里穴對胃腸功能紊亂大鼠血清及組織中5-HT 的影響，探討經穴臟腑相關性。實驗結論:電針足三里穴能降低胃腸功能紊亂模型大鼠增高的5-HT 表達，提示足三里穴與胃之間存在經穴臟腑相關特異性。

1.2 針刺足三里穴對胃運動的調控 研究［4］表明，針刺通過相應途徑使中樞與胃運動密切相關的核團被激活，繼而通過增加迷走神經活動發揮對胃動力的調節。在中樞，有許多神經核團及遞質都與胃活動密切相關。研究［5-7］表明，中縫大核與弓狀核內的5-HT 均通過5-HT2受體發揮電針足三里對胃運動和胃電的抑制效應，而室旁核微量注射5-HT 對胃電活動主要為興奮作用，并可能通過5-HT3受體途徑發揮作用。劉健華等［8］通過觀察延髓孤束核P 物質免疫陽性反應產物的分布以及針刺“足三里”穴對其的影響，得出針刺足三里可能通過抑制孤束核內側亞核和連合亞核SP 的釋放，對胃的功能活動產生興奮作用。顏純釧等［9］通過實驗得出以下結論:針刺足三里對胃運動具有明顯的雙向調節作用;中縫大核中的P 物質、胃動素參與針刺足三里調節胃運動的過程，且中縫大核中P 物質對胃運動調節起抑制作用，而胃動素對胃運動調節起促進作用。針刺足三里調節胃運動可能機制為:針刺信號通過神經傳遞誘導中縫大核中P 物質、胃動素釋放，調節胃竇組織中P 物質、胃動素含量變化，從而對胃運動產生促進和抑制作用。孫國杰等［10］、王述菊等［11］通過針刺足三里，用微電極在細胞外記錄大鼠孤束核單個神經元的活動，結果發現在正常生理狀態及胃運動增強和胃運動抑制的病理狀態下，針刺足三里以促進胃運動為主，且針刺有效激活了孤束核神經元放電。陳慧群等［12］在電針大鼠足三里穴調控胃運動的相關差異基因及部分信號通路研究中發現，電針足三里穴對大鼠胃電有雙向調節作用，并以抑制作用為主。

1.3 針刺足三里穴對神經中樞的調控 化療藥物導致黏膜尤其是從胃到回腸黏膜上的嗜鉻細胞釋放5-HT，與5-HT3受體結合產生神經沖動由迷走傳入神經傳入嘔吐中樞導致嘔吐［13］。P 物質廣泛存在于嗜鉻細胞、迷走神經、孤束核、最后區等化療嘔吐產生的關鍵部位，放射性自顯影技術發現P 物質集中于延髓的孤束核和迷走神經背側運動核［14］?，F已證實針刺可影響外周及中樞中相關神經肽的含量，劉健華等［8］通過實驗研究得出針刺足三里可能通過抑制孤束核內側亞核和連合亞核P 物質的釋放，對胃的功能活動產生興奮作用。展淑琴等［15］在電針大鼠下肢足三里穴位后24 h 大鼠腦內P 物質表達的變化實驗中發現，P 物質在大鼠腦內許多部位均有分布，電針能引起大鼠腦內許多部位P 物質表達陽性細胞數明顯增高。牛淑冬等［16］認為尾核中P 物質加強電針足三里穴的抑胃效應。電針刺激足三里穴引起循足陽明胃經皮膚和結腸等相關內臟組織的P 物質含量增高，提示穴位刺激引起的經絡活動和相關內臟反應有P 物質參與［17］。電針可以增加大鼠腦干P 物質的基因表達，而在不同的時間點電針足三里穴與非經非穴點P 物質基因表達的不同說明了針刺穴位點的作用，這可能是電針足三里穴P 物質調節胃腸運動的機制之一［18］。

1.4 穴位注射療法的效應特性 穴位注射療法是以中醫基本理論為指導，將藥液等注射到相關腧穴或特定部位，利用針刺和藥物的協同作用治療疾病的方法。嘔吐患者容易拒藥，故穴位注射較口服用藥有很大優勢。穴位注射療法具有以下特點［19］:1)藥物特異性作用，同穴異藥，可以選取不同藥物辨證治療化療所致嘔吐;2)藥效的放大作用，藥物注入經穴具有循經作用，藥物可沿經絡直達病灶，僅需較小的劑量便可產生較強治療效應和較長的作用時間［20］。即相同劑量的藥物穴位注射產生的藥效，要強于皮下或肌肉注射甚至靜脈注射;或達到同樣藥效時，穴位注射的劑量要小。樓孝惠等［21］報道，小劑量(2 萬u)干擾素穴位注射治療乙型肝炎的效果等同于上臂三角肌深部皮下注射300 萬u 干擾素的療效;3)三重效應［22］:即時效應，在進針數分鐘及數小時內產生，多為針刺和藥物注入對局部刺激而引起;慢效應，可在治療數小時至1 d 內出現，與藥物在穴區進行生物化學作用有關;后效應，是通過在前2 個治療效應基礎上調動和恢復患者自身的調節功能而實現。研究［23］表明，經穴和藥物的親和性、歸經性、直達性、趨病性、速效性及延長性等特殊性能，促成了穴位注射的高效和速效，在穴位注射治療機制中起到了關鍵作用。

2 足三里穴位注射防治CINV 的臨床研究

楊彩平等［24］將96 例確診的惡性腫瘤患者隨機分為2 組:治療組和對照組。治療組采用常規化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭各5 mg;化療前雙側足三里穴位注射胃復安，每穴位各10 mg。對照組只采用常規化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭5 mg。觀察患者化療后出現惡心嘔吐等胃腸道反應情況，并進行統計學分析。結果:治療組預防化療后胃腸道反應完全有效、總有效率均優于對照組。劉增慧等［25］評估足三里穴位注射異丙嗪在血液系統腫瘤化療后頑固性呃逆和(或)嘔吐患者中的療效。方法:血液系統腫瘤化療期間常規甲氧氯普胺靜脈注射預防嘔吐的基礎上仍發生頑固性呃逆和(或)嘔吐的患者51 例，按入組順序隨機分為2 組，其中足三里穴位注射組26 例，出現頑固性呃逆和(或)嘔吐后加用異丙嗪足三里穴位注射;對照組25 例，出現頑固性惡心和(或)嘔吐后繼續甲氧氯普胺強化止吐治療。結果:足三里穴位注射組治愈率為80.77%，對照組為24.00%;足三里注射組總有效率96.15%，對照組為68.00%，前者明顯具有治療優勢。且足三里穴位注射組患者穴位注射期間未出現明顯毒副反應。王文靜［26］觀察穴位注射療法防治CINV 等胃腸道反應的臨床療效。方法:將64 例胃腸道反應患者隨機分為對照組(30 例)和治療組(34例)，2 組化療前30 min 予昂丹司瓊8 mg 靜脈滴注，治療組同時取足三里、三陰交給予地塞米松穴位注射治療。結果:對照組顯效率為56.7%，有效率為83.3%;治療組顯效率為64.7%，有效率為94.1%，治療組明顯較對照組具有治療優勢。結論:穴位注射可有效提高化療引起的胃腸道反應的防治率。范晉文［27］在穴位注射止吐藥防治動脈灌注化療所致胃腸道反應的療效觀察中得出恩丹西酮、甲氧氯普胺穴位注射對治療動脈灌注化療所致惡心嘔吐有較好的效果。余翔［28］采用異丙嗦和利多卡因雙側足三里穴位注射治療肺癌化療后頑固性嘔吐1 例取得良好療效。

3 結語

CINV 有急性和遲發性之分，目前常用西藥止吐藥物對急性嘔吐有效，但是對遲發性嘔吐效果欠佳?；仡櫼延械奈墨I研究，中醫藥對CINV 已經表現出了良好療效。尤其在應用于控制遲發性嘔吐及部分頑固性嘔吐中取得較為滿意的療效，且毒副反應少。穴位注射作為中醫一個重要的分支，具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪等作用。前期研究表明針刺足三里穴與P 物質、5-HT 有著密切的關系，如果能對足三里穴位注射與CINV 所引起的P 物質、5-HT 做進一步的實驗研究，依據中醫理論進行科學合理的實驗設計，探索出其中可能存在的聯系，也許能使其在CINV 治療中的應用更具前景。

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