去甲萬古霉素致嚴重剝脫性皮炎1例

劉秀瓊 許娟

（四川省成都市金堂縣第一人民醫院藥劑科，四川成都 610400）

去甲萬古霉素致嚴重剝脫性皮炎1例

劉秀瓊 許娟

（四川省成都市金堂縣第一人民醫院藥劑科，四川成都 610400）

1例73歲男性因右側臀部深部膿腫并右側髖關節化膿性關節炎就診，給予去甲萬古霉素0.8 g，bid抗感染治療。治療第23天出現紅斑、斑疹，后發展為剝脫性皮炎，經停用去甲萬古霉素及抗過敏治療后病情好轉。

去甲萬古霉素；不良反應；剝脫性皮炎

萬古霉素是由東方鏈霉素培養液中所得到的一種無定性糖肽類抗生素，主要含萬古霉素，尚含少量N-去甲萬古霉素，國內由放線菌萬23號所得的產品主要含N-去甲萬古霉素，也含少量萬古霉素，其效價高于國外產品，抗菌譜廣、作用強，可謂抗菌素類中的王牌藥物。報道的不良反應主要包括口麻、刺痛感、皮膚瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、耳毒性、腎毒性等，臨床應用中幾乎未見引起嚴重性剝脫性皮炎的報道。近期，我院1例患者應用去甲萬古霉素引起了嚴重性剝脫性皮炎，現報道如下：

1 病例

患者，男，73歲，主訴因“右側臀部疼痛伴右下肢活動受限3月余”于2012年8月24日入院，入院前3月余，患者無明顯誘因開始出現右側臀部紅腫、疼痛，局部溫度升高，右下肢活動受限，不能自己行走。到當地醫院就診，診斷為“右側臀部深部膿腫并右側髖關節化膿性關節炎，腰椎間盤突出癥，前列腺增生癥，慢性支氣管炎，肺氣腫，低蛋白血癥”。行補液、右側臀部膿腫切開引流、膿液培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，予萬古霉素（使用療程及商品名不詳）抗感染等治療，病情好轉出院。2月前再次出現上述癥狀，且病情逐漸加劇，到當地醫院行“消炎”等治療，病情無好轉，故到我院就診。

近1年余發現血壓升高，長期服用羅布麻控制血壓。入院查體：體溫：36.4℃，心率：81次 /min，呼吸：20次/min，血壓：146/86 mmHg。入院診斷：右側臀部深部膿腫并右側髖關節化膿性關節炎；腰椎間盤突出癥；前列腺增生癥；慢性支氣管炎；肺氣腫；低蛋白血癥；高血壓病2級高危組。入院給予去甲萬古霉素（商品名：萬迅，生產企業：華北制藥股份有限公司，0.4 g/支批號：12050301）0.8 g，緩慢靜滴，bid抗感染治療。8月28日在患者生命體征基本平穩下行右側臀部深部膿腫并右側髖關節化膿性關節炎病灶清除、膿腫引流術。術后行去甲萬古霉素（用法同上）抗感染、補液等治療，用藥至 9月16日，患者出現皮疹，皮疹情況：軀干、四肢紅斑、斑疹，部分融合成片，瘙癢劇烈，血常規顯示白細胞升高，請皮膚科會診，考慮為藥疹，停用去甲萬古霉素，并予以地塞米松 15 mg，ivgtt，qd，依匹斯汀片 10 mg，qd，西替利嗪 5 mg，qn，維生素C 3.0 g＋10%葡萄糖酸鈣20 mL抗過敏，外用爐甘石洗劑。18日患者皮疹、瘙癢減輕，但20日患者皮疹加重，分布到了頭面、頸部。予以賽庚啶2 mg，po，tid，維生素 B620 mg，po，tid，依斯匹汀片，10 mg，po，qd，繼續用地塞米松5 mg，ivgtt，bid。局部繼續爐甘石洗劑＋哈西奈德，外擦爐甘石洗劑上清液（白天），曲米新乳膏（晚上）。21日再次請皮膚科會診，患者全身起紅斑、丘疹伴瘙癢，抗過敏對癥治療無明顯緩解，皮損增多，全身皮膚鮮紅色，融合成片狀，部分紅斑基礎上出現淺表性水皰、皰液混濁，無滲液，血常規示：白細胞計數35.39×109/L，建議轉上級醫院做皮膚活檢，患者不同意，繼續觀察治療，停用依那普利，慶大霉素，繼續抗過敏治療。22日患者引流口膿液細菌培養結果：奇異變形桿菌，臨床藥師建議根據藥物敏感試驗結果選用美羅培南（商品名：安吉利，生產企業：?？谑兄扑帍S有限公司）1 g，ivgtt，q8h抗感染治療，1周后停用。24日停用地塞米松，25日患者皮疹稍減輕，表皮大塊狀脫失。27日患者口腔內紅腫、疼痛、潰爛，加用華素片和益口含漱液。29日停用美羅培南，血液細菌培養示：7天未培養出細菌。10月1日開始出現皮疹，10月2日患者腹部皮疹開始增多，體溫正常，繼續予以抗過敏等處理。10月6日腹部皮疹進一步增多，類似9月 16日的皮疹。10月8日皮疹增多，體溫正常，神志清楚，無呼吸困難，無腹痛。臀部傷口已經愈合，引流管已取出，引流管口愈合較好。復查血常規示：白細胞計數18.61×109/L。建議到上級醫院繼續治療。

2 討論

去甲萬古霉素是一種糖肽類抗生素，對各種革蘭陽性桿菌，包括耐藥菌具有高度抗菌活性，主要用于葡萄球菌（包括產酶株和耐甲氧西林株）、腸球菌（耐氨芐西林株）、難辨梭狀芽孢桿菌等所致的系統感染和腸道感染[1]。文獻報道該藥的不良反應大多為腎毒性及耳毒性，皮膚過敏反應較少發生。在過敏反應的發生中均表現為皮疹，幾乎沒有過剝脫性皮炎[2]。

本例患者初期表現為紅斑、斑疹，后發展為剝脫性皮炎，經抗過敏治療后病情有所好轉，但情況不穩定。該患者應用去甲萬古霉素出現剝脫性皮炎可能包括下列幾種原因：①去甲萬古霉素的使用時間過長（共用藥23天）。對于腎功能正常的成人，該藥的半衰期為6～ 8小時，無尿者半衰期可延長至8～ 10天。本案例中患者為老年人，其腎功能減退，半衰期相應延長，長期用藥可能導致藥物在體內的大量蓄積。②使用劑量偏大，萬古霉素的成人使用量為0.8～ 1.6 g/日，本案例中患者患者 73歲，使用量為 1.6 g/日，然而去甲萬古霉素主要經腎臟排出，老年人腎功能呈生理性減退，導致藥物在體內蓄積，容易引起藥物不良反應的發生。一般老年人的用量應為正常量的2/3～1/2。

另外，由于醫院的條件有限，無法進行血藥濃度的監測。

此案例在發生不良反應后的治療中病情反復的原因可能是：①糖皮質激素的療程使用不夠，對于由藥疹發展形成的剝脫性皮炎必須及早、足量應用糖皮質激素，必要時可靜脈給予大劑量的丙種球蛋白[3]。治療方法上應先靜滴或靜脈注射足量的糖皮質激素，待病情好轉后再逐步減量使用，直至口服藥繼續治療。用藥療程至少在2周以上。②在使用美羅培南后，停藥的第2天皮疹復發，是否該次不良反應由美羅培南誘發還須進一步驗證。

本案例提示：在使用去甲萬古霉素時，應嚴格掌握其用藥時間，實行個體化用藥，在注意其腎毒性及耳毒性外，還要密切注意皮膚的過敏反應，如出現藥疹，除停藥并給予一般抗過敏藥物治療外，應嚴密觀察病情，必要時及早、足量、足療程應用糖皮質激素。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，2010：85.

[2] 劉揚，吳菊芳，蕭正倫，等.1013例應用去甲萬古霉素不良反應觀察[J]，2004，43（11）：815-819.

[3] 國家衛生和計劃生育委員會.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 [EB/OL].（2011-02-16）[2013-06-12].http://www.nhfpc. gov.cn/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc11313.doc.

One Case of Severe Exfoliative Dermatitis Caused by Norvancomycin

Liu Xiuqiong，Xu Juan（The First People’s Hospital of Jintang County of Chengdu City，Sichuan Chengdu 610400，China)

Norvancomycin；Adverse Reaction；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.015

2013-08-27）

劉秀瓊，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學與藥品質量管理。通訊作者E-mail:504306431@qq.com

ABCTRACTA 73-year-old male patient with deep abscess on his right buttock and pyogenic arthritis of his right hip joint was given norvancomycin（0.8 g，bid)for anti-infection.On the twenty-third days after the treatment，erythema and macula appeared and then developed to exfoliative dermatitis.The symptoms were lessened after discontinuing the use of norvancomycin and giving the treatment of ananaphylaxis.