醫(yī)院住院藥房醫(yī)囑點評的現(xiàn)狀與思考

吳海燕，李連新，吳 娟

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，北京 100700)

2010 年2 月，衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，旨在規(guī)范醫(yī)院處方點評工作、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全。根據(jù)《處方管理辦法》第二條規(guī)定，藥師應(yīng)對住院醫(yī)囑單的適宜性進行審核。但衛(wèi)生部沒有對用藥醫(yī)囑單提出書寫標準或格式規(guī)范，又加之大多數(shù)醫(yī)院的病區(qū)用藥醫(yī)囑單沒有診斷項目，藥師無法對此類醫(yī)囑單進行審核。筆者認為，此項工作應(yīng)關(guān)口前移，重視臨床藥師團隊的作用。

1 面臨的問題

1.1 醫(yī)囑單信息不完善

住院藥房打印的醫(yī)囑單對每位患者的藥品使用信息提供有限，僅憑此醫(yī)囑單只能判斷患者用藥是否超量、是否有配伍禁忌、用法是否合理等，無法全面判定其使用的合理性。要想真正做好病區(qū)用藥醫(yī)囑的審核，需要全面了解患者的病情和治療過程，這對藥房的藥師而言幾乎是不可能完成的任務(wù)。

1.2 藥師審核醫(yī)囑時間難以保證

我院住院藥房每天近30 名藥師在崗，要面對的是2 170 余張床位和75 個病區(qū)的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，且只能集中在某一時間段處理，藥師必須快速準確地調(diào)劑藥品才能不耽誤臨床使用。藥房藥師每天按時并準確無誤地完成藥品調(diào)配和發(fā)放已是全部工作，而真正意義上的醫(yī)囑審核很難做到。

1.3 住院藥房發(fā)藥時很難對合理用藥負責(zé)[1]

“住院藥房發(fā)藥需要對合理用藥負責(zé)嗎”，這一問題最近在臨床藥師網(wǎng)上引起了眾多藥師的關(guān)注。“住院藥房發(fā)藥如何對合理用藥負責(zé)”這一問題的解決之道并不在此。“人手不足，時間不夠”看似是問題的瓶頸，其關(guān)鍵是找到“正確的人”和“正確的時間”。因此，對于住院患者的醫(yī)囑審核，應(yīng)該在藥房藥師進行調(diào)劑之前，在醫(yī)生開出醫(yī)囑后，由專業(yè)的臨床藥師負責(zé)審核。這樣才能讓保證臨床用藥的安全、經(jīng)濟、合理。

2 思考

大量的用藥醫(yī)囑需要有豐富經(jīng)驗的臨床藥師來審核。但目前我國仍側(cè)重于臨床藥師的能力培養(yǎng)方面，相關(guān)的政策法規(guī)、醫(yī)療體制、人員編制、藥學(xué)教育、工作規(guī)范等方面目前都還存在不少問題，臨床藥師隊伍從何而來。這些問題已成為制約我國臨床藥師團隊發(fā)展的瓶頸。對此，筆者根據(jù)多年的藥學(xué)工作經(jīng)驗，建議從以下5 個方面著手，加快臨床藥師團隊的發(fā)展，讓臨床藥師去參與醫(yī)囑審核，從而確保患者合理用藥。

加強臨床藥師相關(guān)政策和法規(guī)的建設(shè):我國關(guān)于臨床藥師的相關(guān)法律、法規(guī)以及制度尚不健全，并沒有建立起完善的政策體系，這使得臨床藥師“權(quán)責(zé)不明，地位多少顯得有些尷尬”。雖然《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，并對臨床藥師工作職責(zé)和內(nèi)容作了一些規(guī)定，但沒有確定臨床藥師的崗位編制，也無法從根本上確立臨床藥師參與臨床用藥的地位，且在臨床醫(yī)療活動中缺少臨床藥師參與的機制。沒有法律的支撐，臨床藥師較難獲得醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員的認可和患者的合作。無論臨床藥師的醫(yī)療技術(shù)水平有多高，都不能直接對具體患者進行哪怕是有限的藥療，而這種無權(quán)、無責(zé)的專業(yè)技術(shù)職業(yè)根本沒有生存基礎(chǔ)，既不利于鞏固和提高臨床藥師的作用及地位，也會在某種程度上影響臨床藥學(xué)的發(fā)展[2]。建議政府層面應(yīng)加快制定相關(guān)的政策、法規(guī)、醫(yī)療保險制度等，可使臨床藥學(xué)工作有法可依，臨床藥師工作規(guī)范化、合法化，也可為臨床藥師工作的實施創(chuàng)造良好的環(huán)境和工作條件，促進臨床藥師工作的深入開展，確保患者用藥的安全性和合理性等。目前，對于臨床藥師的藥療建議，臨床無論采納與否，臨床藥師也不用承擔(dān)責(zé)任。

注重臨床藥師的教育培養(yǎng)[3]:改革高等醫(yī)藥院校課程設(shè)置，是臨床藥師培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的長久之策，探索和建立適應(yīng)臨床合理用藥要求的臨床藥師型培養(yǎng)模式是當(dāng)下必經(jīng)之路。建議采用培訓(xùn)方式，如在職個性化培訓(xùn)，包括定向培養(yǎng)和外出培訓(xùn)，定向培養(yǎng)是對臨床藥師和專科臨床藥師分別培養(yǎng)和使用，外出培訓(xùn)是指把藥師送到國外或國內(nèi)(臨床藥學(xué)開展比較好醫(yī)院)接受規(guī)范化培訓(xùn);加強基地培訓(xùn)，要選擇愿意從事臨床藥師工作的青年藥師，只有專業(yè)基礎(chǔ)好、有責(zé)任心、勇于擔(dān)當(dāng)責(zé)任，才能真正履行臨床藥師的職責(zé)。只有多種方式相結(jié)合，才能切實加強臨床藥師實際工作能力的培養(yǎng)。臨床藥師的培養(yǎng)如能達到一定的數(shù)量，可形成團隊效應(yīng)，有利于臨床藥師的繼續(xù)成長。

做好臨床藥師的自我定位[4]:對臨床藥師自身來說，具備良好的心態(tài)非常重要。而臨床藥師的成長絕非一朝一夕，需要扎實的基本功和豐富的臨床實踐經(jīng)驗。面對新的遇與挑戰(zhàn)，要積極宣傳臨床藥師工作，擴大影響，要戰(zhàn)勝自我，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，為患者提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，才能獲得獲得醫(yī)師、護士、患者的信賴和配合，才能確定醫(yī)院中藥學(xué)的學(xué)科地位，推動臨床藥師隊伍的日益發(fā)展壯大，促進臨床藥師團隊的健康和持續(xù)發(fā)展。大量數(shù)據(jù)表明，我國不合理用藥發(fā)生率約占用藥者的12% ～32%[5]，臨床藥師具有廣闊的需求空間。

規(guī)范臨床藥師工作模式[6]:衛(wèi)生部在“全國臨床藥師制工作會議”上明確指出，臨床藥師配備數(shù)量三級醫(yī)院不少于5 名。現(xiàn)在有的醫(yī)院為了應(yīng)付檢查，成立臨床藥學(xué)組織也僅是以實驗室為基礎(chǔ)、以分析儀器為主導(dǎo)、以血藥濃度為題材、以純科研為目的，而不是參與臨床藥物治療工作，導(dǎo)致臨床藥師在實際的工作工程中存在著很大的隨意性，不利于藥師行業(yè)的規(guī)范化。結(jié)合現(xiàn)有臨床藥師工作的實際開展情況，可將臨床藥師工作分為重點患者藥學(xué)監(jiān)護、參與科室查房、醫(yī)囑審核以及全院藥物使用狀況等，再分別制訂其具體的工作細則和制度，最終從點、線、面構(gòu)成立體化的臨床藥師工作模式。這種模式可以解決現(xiàn)階段條件下臨床藥師數(shù)量不足的缺陷，最大程度地發(fā)揮臨床藥師的作用。隨著臨床藥師素質(zhì)的不斷提高，臨床藥師在臨床治療團隊中發(fā)揮的臨床作用將更加明顯，我國的臨床藥學(xué)工作也一定會健康地向前發(fā)展。

完善醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)配套軟件:目前醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)、合理用藥自動監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)等存在缺陷和不足，不能有效提高臨床藥師的工作效率。信息化的技術(shù)手段可為臨床藥師工作提供有力的保障，臨床藥師可以利用醫(yī)院管理系統(tǒng)和合理用藥自動監(jiān)測系統(tǒng)等軟件進行病歷查閱、醫(yī)囑審核等工作。臨床藥師還承擔(dān)了大量合理用藥的檢查工作，利用信息化技術(shù)手段批量進行處方點評和醫(yī)囑點評等工作，可極大地提高臨床藥師的工作效率。

3 小結(jié)

住院藥房的藥師對用藥醫(yī)囑單審核還是可以做一些力所能及的工作，如對醫(yī)囑單判定給藥是否超量、是否有重復(fù)用藥、用法是否合理等，但住院藥房難以全面判定用藥醫(yī)囑的合理性，而判定用藥合理性需要大量一手資料。對住院患者的醫(yī)囑審核應(yīng)該在藥房藥師進行調(diào)劑之前，即醫(yī)生開出醫(yī)囑之后，由專業(yè)的臨床藥師為臨床有效、合理、經(jīng)濟的用藥負起責(zé)任。但臨床藥師在深入臨床、參與臨床工作中還面臨著許多的困難和阻力。隨著國家臨床藥師制度的不斷完善，教育部門對臨床藥學(xué)生的培養(yǎng)，加之醫(yī)療機構(gòu)加大培養(yǎng)臨床藥師的速度和力度，臨床藥師隊伍會不斷壯大，直至過渡到國外發(fā)達國家醫(yī)生的所有處方必須經(jīng)藥師審核通過才可用于臨床的狀態(tài)。同時，從政府到媒體應(yīng)充分造勢，使全社會對臨床藥師合理用藥指導(dǎo)和監(jiān)控工作給予充分的理解和尊重，有利于臨床藥師為患者科學(xué)合理用藥保駕護航。

[1] 房德敏，高 穎，戴 濱，等. 不同統(tǒng)計學(xué)抽樣方法在處方點評工作中的應(yīng)用[J]. 中國藥房，2011，22(13):1 240 -1 241.

[2] 胡晉紅，石力夫. 國內(nèi)外臨床藥師培養(yǎng)與臨床藥學(xué)工作進展[J]. 人民軍醫(yī)，2010，53(11):805 -807.

[3] 張 健，陸曉彤，卜書紅，等. 淺談新形勢下臨床藥師專科化建設(shè)與人員管理[J]. 中國藥房，2010，21(30):2 791 -2 792.

[4] 孟 銳，王麗娟，程 龍，等. 我國臨床藥師的現(xiàn)狀及職責(zé)定位探討[J]. 中國藥業(yè)，2010，19(12):12 -13.

[5] 郭代紅，孫 艷，朱 曼，等. 設(shè)置崗位責(zé)任藥師，強化藥學(xué)服務(wù)團隊[J]. 中國藥師，2011，14(10):1 495 -1 497.

[6] 蔣學(xué)華，李喜西，胡 明，等. 臨床藥師畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(12):1 051 -1 053.