CT檢查在梗阻性黃疸疾病診斷中的臨床價值

趙德洋

CT檢查在梗阻性黃疸疾病診斷中的臨床價值

趙德洋

梗阻性黃疸是因肝內外膽管機械梗阻致血液逆流入膽汁而出現的黃疸樣改變, 病因較為復雜, 肝膽胰等臟器良惡性病變可致。及時準確的定位定性診斷, 有利于患者治療方案的制定和預后。CT可發現膽管擴張, 顯示梗阻部位和原發病灶及其范圍, 是檢查和診斷梗阻性黃疸的主要手段。為提高梗阻性黃疸疾病的診斷水平, 作者回顧分析CT檢查34例患者的征像特征和診斷要點。

1 資料與方法

1.1一般資料 以作者近年來CT檢查并經手術和病理證實的34例患者為研究對象。其中男20例, 女14例；年齡36～78歲, 平均51歲；病程范圍較寬, 2天至幾十年不等, 均有程度不同黃疸。從病因看, 18例膽管結石, 2例膽管炎, 膽總管囊腫和慢性胰腺炎伴膽總管炎性狹窄各1例, 12例腫瘤。

1.2檢查方法 患者空腹, 掃描前30 min口服800 ml。1%～2%泛影葡胺, 疑有膽總管結石者飲水800 ml, 使胃和十二指腸充盈。先從膈頂到十二指腸水平段常規上腹部平掃, 視具體情況增強掃描14例。團注法靜推70 ml碘海醇連續掃描, 層厚10 mm, 加5 mm薄層常規掃描梗阻部位。

2 結果

18例膽管結石患者中, 15例高密度結石, 1例軟組織密度結石, 2例混合密度結石, 15例合并膽囊肥大。10例肝內膽管結石的肝內膽管高密度影, 遠端膽管擴張；8例膽總管結石下端膽總管擴張, 腔內有高密度結石影, 與膽管間有環行低密度區。2例膽管炎患者的膽管壁增厚均勻, 肝內膽管呈枯樹枝狀。

1例膽總管囊腫患者的膽總管粗細不均, 呈囊狀擴張,壁光滑, 膽管上方擴張, 胰腺正常。

1例慢性胰腺炎伴膽總管炎性狹窄患者的胰腺外形小,邊緣欠清晰, 胰管粗細不等, 胰內鈣化, 膽總管由上而下漸變細狹窄, 邊緣光滑, 膽管上方擴張。

12例腫瘤患者中, 8例胰頭癌出現程度不同胰頭增大,增強掃描不強化呈低密度區, 膽管擴張, 5例見雙管征。3例腹癌壺腹區腫塊, 擴張膽總管內見軟組織塊影和輕度膽系擴張、下端膽總管漸變細各有1例。1例膽管癌的膽管壁不規則增厚, 膽管腔內結節, 管腔截斷。

3 討論

CT是梗阻性黃疸最常用的一種檢查方法, 敏感度和準確性較高。檢查要點為：①肝內外膽管是否擴張是判定膽系梗阻的依據, 如存在應描述擴張程度。②進一步對梗阻部位進行判定。③最后對梗阻原因進行合理分析。肝門平面膽總管直徑在8 mm以下一般為正常, 8～10 mm為臨界范圍需進行動態觀察, 10 mm以上表明存在梗阻可能性大。本組患者都提示存在梗阻。

判斷梗阻部位和程度：以膽管擴張與正常膽管交界點為確定梗阻部位, 膽管明顯擴張, 交界點表現越突出, 越易定位。以肝外膽管長度為基礎, 觀察擴張肝總管或膽總管環狀數目來判斷的準確率高達97%［1］。一般環數越多, 梗阻部位越低。以10 mm掃描層厚、層距, 肝門部阻塞有肝內無肝外膽管擴張的環狀影, 胰上段梗阻出現1～3個環狀影, 胰頭段梗阻出現4～6個環狀影, 壺腹部梗阻出現7～9個環狀影。膽總管直徑、肝內膽管擴張范圍和Ⅰ～Ⅱ級分支擴張程度可進行梗阻分度, 輕度在9～10 mm之間, 中度在10～15 mm之間,重度超過15 mm［2］；輕度僅肝門附近膽管擴張, 中度肝門和外圍膽管均擴張, 重度為上述兩部位擴張明顯擴張；肝內膽管Ⅰ～Ⅱ級分支直徑0.5 cm及以下為輕度, 0.6～0.8 cm為中度, 0.9 cm以上為重度。

膽管在解剖上分為肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段,梗阻亦有相應分類, 可為制定手術方案提供依據。肝門部梗阻可見肝內膽管擴張；膽管和膽總管一般不擴張, 即高位性梗阻。單側肝內膽管的左、右肝管擴張提示上端肝門部梗阻。胰腺上段肝內膽管擴張, 肝內膽管擴張程度不同, 肝管及胰頭部膽總管擴張, 膽囊增大, 常見胰頭部梗阻。Vater壺腹水平梗阻可見膽管、胰管均勻擴張。可見, 膽總管擴張提示下段梗阻, 膽囊擴張提示低位梗阻。

梗阻原因判斷：區分肝內、肝外梗阻, 重點是區別膽管、肝管結石與各種不同部位的腫瘤、膽管炎性狹窄, 對治療方案制定有重要意義。CT檢查可特異鑒別結石與腫瘤, 結石在80～100 Hu以上, 腫瘤在30～45 Hu之間, 增強掃描腫瘤軟組織有輕中度強化, 邊界不清, 可直接見腫塊影, 并可觀察其特征和是否擴散及其范圍。靶征和新月征為膽管結石典型表現, 檢查時最好用薄層放大掃描, 注意觀察膽管末端密度改變；膽總管結石肝內膽管擴張多表現為枯枝征；混合結石呈軟組織密度時, 應與膽管癌鑒別。膽管癌表現為膽總管截然中斷, 遠端見軟組織結節或邊緣呈花邊樣, 增強掃描輕度強化；亦或僅見肝內膽管、膽總管擴張, 未見明顯軟組織結節。胰頭癌可見胰頭部軟組織結節或腫塊, 平掃多呈等密度,部分伴低密度液化壞死, 增強掃描輕度強化；累及膽總管時,膽總管梗阻, 可引起其上段膽總管及肝內膽管擴張；胰頭癌累及胰管時, 可致胰管擴張。雙管征為壺腹部腫瘤典型表現,是判斷下段膽總管或Vater壺腹癌的可靠依據。膽總管下端腫瘤與胰頭癌, 小胰頭癌與壺腹癌有時CT表現相似, 鑒別診斷困難?？梢娮椟S直接征像是鑒別良惡性梗阻最重要的征象。

膽管癌、膽囊癌、肝癌、肝轉移癌和結石可致肝門梗阻,以惡性多見。膽管癌、胰頭癌及結石可致肝總管和膽總管梗阻。胰腺以上梗阻多為膽管癌, 其膽管形態不規則, 管壁偏心性增厚, 可合并胰管擴張。胰頭癌引起的膽道明顯擴張,突然截斷, 伴胰管明顯擴張。結石引起的梗阻、膽管不明顯擴張, 管壁外形正常, 管腔逐漸變細, 胰管未見擴張。結石或十二指腸壺腹癌可致壺腹部梗阻, 梗阻部位較低, 鉤突內可見明顯擴張的膽總管, 壺腹癌時多伴有胰管擴張。

［1］ 張志平, 楊州, 竇勇, 等.梗阻性黃疸的CT診斷(附60例分析).實用醫學影像雜志, 2009, 10(2):98-100.

［2］ 陸建東, 茅旭平, 徐向榮, 等.MSCT對膽總管下段陰性結石的診斷價值.實用醫學影像雜志, 2009, 10(4):228-230.

2014-03-28］

131300 吉林省大安市第三人民醫院