改良肩峰前外側入路結合MIPPO技術治療肱骨近端骨折臨床體會

李洪權 岳云亮 趙不仁 孟和

改良肩峰前外側入路結合MIPPO技術治療肱骨近端骨折臨床體會

李洪權 岳云亮 趙不仁 孟和

目的探討采用微創經皮鋼板固定技術(MIPPO)技術結合改良肩峰前外側入路運用肱骨近端鎖定鋼板手術治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法采用MIPPO技術結合改良肩峰前外側入路鎖定鋼板內固定治療21例肱骨近端骨折, 術后隨訪, 按Neer評分標準評定療效。結果21例患者中, 優9例, 良8例, 可4例, 平均分數(79.5±5.6)分, 優良率達81%。結論微創技術結合改良肩峰前外側入路運用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優點在于通過間接復位技術取得滿意的骨折復位效果, 手術創傷小、術后肩關節功能恢復好, 是治療肱骨近端骨折的一種較好方法。

微創經皮鋼板固定技術；肱骨近端鎖定鋼板；肱骨近端骨折；改良肩峰前外側入路

肱骨近端骨折是常見的肩關節周圍骨折, 肱骨干骨折約占全身骨折的3%, 而肱骨干中上段骨折多需手術治療。傳統內固定包括髓內釘技術和加壓鋼板技術, 而胸三角肌入路是治療肱骨近端骨折的傳統手術入路。MIPPO結合改良肩峰前外側入路肱骨近端鎖定鋼板手術固定, 克服了以往技術及入路的缺點, 更符合生物接骨術BO理論的要求［1,2］。本科于2010年2月～2013年3月, 對21例肱骨近端骨折的患者運用微創技術結合改良肩峰前外側入路內固定治療, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例, 男15例, 女6例；年齡54～77歲,平均58歲。骨折按Neer分型：二部分骨折13例, 三部分骨折5例, 四部分骨折3例。受傷后3～5 d進行手術。

1.2手術方法 麻醉生效后, 患者取沙灘椅位或平臥位, 同時需確保術中能夠對肱骨近端進行前后位和腋位的透視。患側肩后方給予墊高, 常規消毒鋪巾, 從肩峰表面開始做長約3～5 cm縱行切口, 起于肩峰前外側緣, 遠端到達三角肌。找到三角肌前部和中間部肌肉之間的間隙。在腋神經的上方和下方建立手術通道, 避免損傷腋神經。在三角肌粗隆處做遠端切口, 應和近端切口在同一條線上, 使用鋼板進行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術窗的準確位置。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板, 鋼板自近端切口插入, 穿肱骨中段外側三角肌止點達肱骨遠端。復位及鋼板置入后經C臂機透視證實滿意后, 在遠近端各擰入3～4枚鎖定螺釘固定, 徹底沖洗,關閉切口。

1.3術后處理 術后常規預防感染, 頸腕帶懸吊制動3周,患者術后即刻開始肩肘關節的主動活動鍛煉, 并依骨折類型和骨折愈合情況制定進一步康復訓練計劃。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料數據以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組21例患者均獲有效隨訪。術后未見神經副損傷、骨不連、感染等并發癥。所有患者獲隨訪8～22個月。術后評估： ①肩關節功能評估 采用按Neer評分標準評定療效,優9例, 良8例, 可4例, 平均分數(79.5±5.6)分, 優良率81%。②影像學評估 患者術后3天內, 3個月, 6個月, 12個月以上均攝片, 隨訪患者骨折12～41周內全部愈合, 均未見并發癥。

3 討論

大部分肱骨近端骨折均來源于低能量的損傷。隨著對骨折愈合的認識不斷提高, 微創技術在骨折治療中得到廣泛認同和應用。傳統的入路及內固定技術存在著創傷大, 并發癥高的缺點, 而采用MIPPO技術結合改良肩峰前外側入路應用解剖型鎖定鋼板內固定治療方式, 可以克服傳統入路的缺點,而且鎖釘結構及釘道方向設計更符合解剖形態, 并具有良好的抗拔出能力［3-5］。但臨床應用的過程中, 作者體會如下：①暴露骨折時, 手術時通常選擇改良肩峰前外側入路, 減少軟組織損傷, 并使內置物易于放于最佳位置；結合間接復位技術對骨折局部的軟組織破壞少, 可顯著改善功能預后。②接骨板放置的位置位置要低于肱骨大結節高度0.5 cm , 背側0.5～1.0 cm, 其解剖學結構的設計, 使之更服帖, 避免肩峰撞擊綜合征的發生。③如果直接復位肱骨干比較困難, 則使用鎖定鋼板間接復位。和傳統胸三角肌入路內旋肱骨才能放置外側鋼板相比, 改良肩峰前外側入路具有復位和固定時的上肢都處于解剖中立體位的優點。④放置肱骨近端鎖定鋼板時, 可借助瞄準裝置確定理想的位置, 置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點處做適當的剝離。應用影像增強器確認鋼板位置和骨折的復位是否滿意。為了避免撞擊, 必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。⑤在松質骨丟失嚴重的情況下要注意要植骨(自體骨), 可以有效預防肱骨頭塌陷和內固定失敗, 同時骨誘導的作用, 促進骨折愈合。⑥功能鍛煉對肩關節的恢復尤為重要, 只要內固定足夠堅強, 可盡早行肩關節功能鍛煉。改良肩峰前外側入路可以克服胸三角肌入路的缺點, 同時可以減少手術治療肱骨近端骨折存在的相關并發癥問題。減少軟組織損傷、使用間接復位技術、將鋼板放在最佳位置都可以改善骨折部位環境促進骨折愈合。總之, 肱骨近端骨折最終治療方案的選擇取決于患者的相關情況, 骨折類型, 手術醫生經驗等。在透徹理解MIPPO技術及改良肩峰前外側入路的基礎上, 應用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折,術中注意腋神經的保護, 手術的效果是非常滿意的。

［1］ 陸晴友, 王秋根, 張秋林, 等.肱骨近端骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志, 2003, 5(4):316-319.

［2］ 李新濤.單側多功能外固定器治療脛腓骨骨折發生骨折遲緩愈合的原因分析.中醫正骨, 2004, 16(9):46.

［3］ 楊鐵毅, 張巖, 劉樹義, 等.鎖定鋼板微創固定治療老年肱骨近端骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2008, 23(5):402.

［4］ 戈允申, 陳世益.肩關節功能評分系統的現狀和展望.中華骨科雜志, 2007, 27(10):786-789.

［5］ 劉皤.關于老年人肱骨近端骨折手術方式選擇的探討.中華外科雜志, 2006, 44(4):279-281.

2014-03-27］

113008 撫順礦務局總醫院骨外二科