ICU獲得性衰竭及防治

殷競爭 王雪晶 丁雪冰 滕軍放

1）鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2）河南省神經系統分子構象病分子診斷工程實驗室 鄭州 450052

近年來，隨著醫療技術的改進，危重病患者存活率越來越高，而ICU獲得性衰竭（Intensive Care Unit acquired weakness，ICU-AW）患者的數量也日漸增多，越來越引起醫務工作者的重視。ICU-AW 是危重病患者常見的嚴重并發癥之一，其本質是神經肌肉功能障礙。一旦發生ICU-AW，可延長機械通氣時間與住院時間，增加住院病死率，嚴重影響患者的生活質量，增加護理人員的負擔，甚至會導致患者再次入院。因此，積極提高對ICU-AW 的認知，及時做好其防治工作十分必要。

1 ICU 獲得性衰竭的臨床

Stevens等［1］報道，ICU-AW 主要臨床癥狀包括脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。ICU-AW 分為三大類：危重病性多發性神經病（CIP）﹑危重病性肌病（CIM）及兩者共存的危重病性多發性神經肌病（CINM）。CIP可引起繼發性肌病，與作為原發病的CIM 不同［2］，僅從臨床癥狀上很難將兩者區分開來，均可累及四肢肌和呼吸肌，CINM可有感覺障礙，但危重病患者的意識狀態多不允許其對相應的體格檢查作出準確的反饋。

2 ICU-AW 獲得性衰竭的診斷

目前，ICU-AW 尚無診斷的“金標準”，常用的診斷方法有臨床評估、神經肌肉電生理學檢查、神經肌肉病理學檢查。

2．1 臨床評估 臨床評估通常采用英國醫學研究委員會（Medical Research Council，MRC）［3］制定的量表對上、下肢不同肌群的肌力等級進行測定而得出診斷。每個肢體選取3組肌肉進行評估，每組肌力分為0～5個等級，分值越高肌力越大［4］，在四肢健全的基礎上，總分值低于48即可診斷ICUAW［5］。MRC評分要求患者意識清楚，能夠配合檢查，否則評分就不能真實有效的反應患者的病情。評估者辨別能力差、潛在的上限效應、患者體位、評估肢體的可用性等均可影響MRC的評分結果。如患者可自主收縮肌肉亦可采用標準動力學測試連續測量肌力［1］，診斷更可靠，但實施的基礎要求卻更高。

2．2 神經肌肉電生理學檢查 神經肌肉電生理學檢查包括重復電刺激試驗、神經傳導測定、針刺肌電圖和直接肌肉刺激等［6］。理論上講，CIP肌電圖表現主要為原發性軸索變性損害，SNAP 波幅降低或消失，CIM 的肌電圖表現主要為肌源性損害改變，SNAP波幅正常，兩者可依此鑒別，但組織水腫等問題可影響神經傳導檢查的真實性，因此難以通過常規肌電圖及神經傳導速度檢測鑒別［7］。另外，ICU 患者往往因神志不清或無法主動收縮肌肉而不能夠完成肌電圖檢查。運用電生理學標準來診斷ICU 獲得性衰竭尚存在爭議［8-9］。

2．3 神經肌肉病理學檢查 肌肉病理學檢查被認為是肌病診斷的“金標準”。CIM 鏡檢的特有現象為粗肌絲選擇性丟失［10］。由于CIP與CIM 可同時存在，神經肌肉活檢就顯得尤為重要。但神經肌肉活檢術畢竟是創傷性檢查，無明顯的活檢指征，一般較少使用。

3 ICU-AW 的危險因素及相關機制

3．1 制動 在ICU 中，危重病患者因為疾病本身的原因常臥床不起，也不運動，尤其機械通氣期間，傳統護理模型更是提倡鎮靜和制動。肌肉不運動強烈刺激蛋白酶活化導致肌肉蛋白降解、泛素-蛋白酶體信號通路激活水解蛋白［11］，導致蛋白質分解比例大于合成比例，引起肌肉功能喪失［12］。Griffiths等［13］讓呼吸衰竭并接受神經肌肉阻滯治療的危重病患者一條腿持續被動運動，而對側腿作為對照評估其效果，結果被動運動的腿肌纖維損失相對減少。由此可見，制動可促進ICU 獲得性衰竭的發病。

3．2 機械通氣 Jaber等［14］認為，長期機械通氣能夠導致膈肌萎縮和膈神經損傷。Levine等［15］觀察到人體膈肌完全不運動后18h就可出現膈肌肌纖維萎縮。在膈肌中，機械通氣與泛素-蛋白酶體系統活性增強、肌球蛋白重鏈水平降低、AKT-FOXO 信號通路增強相關［16］。

3．3 膿毒癥、系統性炎癥、多器官功能衰竭 敗血癥、持續的系統性炎癥、多器官系統衰竭均是重要的危險因素［5，17］。其機制可能是微血管環境改變、獲得性鈉離子通道改變、炎癥介質增加毛細血管通透性等［18-19］。微血管環境改變可造成神經肌肉細胞缺氧、營養供應障礙［18］。Rich 和Pinter等［20］報道，在危重病性肌病的動物模型中快鈉通道的改變可導致肌纖維無反應。炎癥介質增加毛細血管的通透性，易于有毒物質通過，間接造成神經肌肉病變［19］。

3．4 高血糖 高血糖是ICU-AW 的獨立危險因素［21］，其機制可能是通過誘導神經線粒體功能障礙完成［22］。強化胰島素治療可以顯著降低血糖，減少ICU-AW 的發病率［22］。但降血糖的同時一定要嚴密監測血糖，避免血糖過低，造成低血糖或誘發其他不良事件。

3．5 糖皮質激素 多組研究人員報道了［5，23-24］糖皮質激素是ICU-AW 的危險因素。動物實驗發現糖皮質激素可通過誘導鈉離子通道失活、粗肌絲選擇性丟失、蛋白合成減少分解增加等途徑造成肌肉萎縮和肌肉興奮性降低或消失［25］。此外，糖皮質激素有多種并發癥，對危重病患者應尤其慎用。

3．6 神經肌肉阻滯劑 研究證實大劑量使用神經肌肉阻滯劑可使ICU-AW 發病率顯著上升［26］。但目前有關神經阻滯劑的觀點并不一致，也有研究發現重癥ARDS患者短期（＜48h）使用神經肌肉阻滯劑可在不引起ICU-AW 的情況下提高患者存活率［27］。Garnacho-Montero等［22］認為，神經肌肉阻滯劑與糖皮質激素聯用可損害運動中板。Leatherman等［28］發現，神經肌肉阻滯劑聯合糖皮質激素可促進哮喘持續狀態患者的肌無力。

4 ICU-AW 的康復

ICU-AW 的發病機制至今不明，無法對因治療，只能夠針對其危險因素采取一些支持性預防措施。因此，其康復過程多是漫長而不完全的。Herridge等［23，29］在一群ARDS幸存者出院后隨訪了5a：第1年，可經常觀察到肌肉無力和功能障礙；第5年6min步行測試的評估中，只有70%的患者達到了預計目標；其中危重病老年幸存者的情況尤其糟糕。

4．1 早期肌肉運動 在排除禁忌證后，由專業人員評估患者四肢肌力，為患者制定標準化的活動計劃。早期活動的方式包括：四肢關節被動活動、床邊坐立、坐床邊椅子上、床邊站立、行走。此外，鎮靜最少化，能夠有效增加患者覺醒和執行命令的時間，有助于早期活動。Jonghe等［30］指出，減少鎮靜劑的使用可以降低壓瘡50%的發生率，大概是因為制動效應削弱、活動相對增加的緣故。早期神經肌肉電刺激亦可使患者擁有較高的MRC評分，減少ICU-AW 的發生［31］。

4．2 適度控制血糖 將血糖控制在80～110 mg／dL，可降低神經肌肉并發癥的發病率和持續時間［21］。但由于以正常血糖為目標的治療有較明顯不良反應［10］。當前的指南建議，應在患者血糖水平＞180mg／dL（10mmol／L）時，才開始胰島素治療，并將目標血糖定位于140～180 mg／dL（7．8 mmol／L）。因此，關于危重病患者的血糖控制范圍仍存在較大的爭議。最好的辦法就是能夠針對個體找到血糖的最佳平衡點。

4．3 控制藥物的使用 如前所述，多項研究表明，糖皮質激素和神經肌肉阻滯劑均為ICU-AW 的危險因素。因此，根據危重病患者的病情，積極控制相關藥物的使用，尤其是嚴格控制兩藥聯用非常必要。

5 問題

目前ICU-AW 尚無明確的診斷標準，對其危險因素的看法也不完全一致，尤其是其機制不明，無法提供切實有效的防治措施，使醫務人員在克服ICU-AW 時困難重重。

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