糖尿病患者口服降血糖藥物的藥學(xué)服務(wù)

聶川江，趙大貴，彭 冰

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

糖尿病(diabetes mellitus)是以血糖過高為主要特征的一種慢性進(jìn)行性終身疾病，據(jù)我國最新的臨床流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，中國成人糖尿病患者達(dá)9 240 萬[1]，已成為一個重大的公共健康問題。口服藥物在治療糖尿病和并發(fā)癥的控制方面起著至關(guān)重要的作用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2006 年中國81%的2 型糖尿病患者單用口服降糖藥治療[2]，如何正確選擇藥物并合理使用，使患者以較少的費(fèi)用取得最佳療效，是大家共同關(guān)注的問題。現(xiàn)就筆者的工作經(jīng)驗(yàn)和體會，淺談藥師如何從以下四個方面對糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

1 健康教育

糖尿病教育的內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食控制、運(yùn)動鍛煉、降糖藥物的使用、低血糖的預(yù)防與處理，以及尿糖和血糖的自我監(jiān)測等。大力開展健康教育，讓那些早期患者或無癥狀、癥狀輕微患者能夠得到及時治療，對已確診的糖尿病患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)干預(yù)(包括飲食療法、運(yùn)動療法)，讓患者掌握糖尿病的相關(guān)知識，積極配合治療，血糖才有可能得到控制，避免許多對糖尿病不利的因素，進(jìn)而減少糖尿病的發(fā)病和心血管疾病的危險(xiǎn)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。合理的飲食計(jì)劃和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動是治療糖尿病2 個最基本的措施，藥物治療是重要的輔助手段。然而很多糖尿病患者只重視當(dāng)前病情的治療效果，對疾病的認(rèn)識還存在一定誤區(qū)，尤其是不合理用藥較為普遍[3]，造成病情反復(fù)或加重。藥師有義務(wù)預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問題，如藥物種類、服藥時間、藥物劑量、服藥方式都會影響合理使用降糖藥物的因素。指導(dǎo)患者合理用藥，可提高患者遵醫(yī)行為及用藥依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

2 合理選擇藥物

依據(jù)藥物的作用機(jī)制可將口服降糖藥分為4 類，即胰島素促分泌劑(包括磺酰脲和格列奈兩類)、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)、后3 類又稱為抗高血糖藥物。4 類藥物都具有不同程度地降空腹和餐后血糖的作用。糖尿病的治療存在用藥時間長、種類多、用法各異等特點(diǎn)，故藥師應(yīng)熟練掌握每一類降血糖藥的作用機(jī)制、適應(yīng)證及不良反應(yīng)等，為患者選擇合理的藥物。

胰島素促分泌劑:磺脲類是治療2 型糖尿病的一線用藥，品種最多，療效肯定，通過刺激胰島素的分泌而降低血糖，還具有一些胰腺外作用，主要不良反應(yīng)是低血糖，尤其是老年人患者。2007年中國糖尿病指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，老年糖尿病治療中口服降糖藥物選擇時，應(yīng)避免首選作用強(qiáng)、持續(xù)時間長的磺脲類藥物，以避免低血糖。第1 代磺脲類口服降糖藥由于不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。第2 代磺脲類藥物比第1 代強(qiáng)，受他藥的影響和干擾小，不良反應(yīng)輕且發(fā)生率低，主要包括格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮(糖適平)。格列苯脲作用強(qiáng)且持續(xù)時間長，降低空腹血糖的效果好，但容易引起嚴(yán)重低血糖，病死率高達(dá)11%[4];格列吡嗪能改善早期相的胰島素分泌，口服吸收迅速，與血漿蛋白結(jié)合率高，可降低空腹血糖和餐后血糖;格列齊特具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)，適用于糖尿病伴有微血管病變及老年患者;格列喹酮作用最強(qiáng)，其特有的95%經(jīng)肝臟代謝和5%經(jīng)腎臟排泄的優(yōu)點(diǎn)，使其成為糖尿病腎病的首選藥物;第3 代格列美脲為長效制劑，能促進(jìn)胰島素一相和二相分泌，有胰島素增敏和模擬胰島素作用，用量小，持續(xù)時間長，1 日給藥1 次即可達(dá)24 h 理想的血糖控制效果，具有良好的治療依從性，出現(xiàn)低血糖危險(xiǎn)較小且有心肌保護(hù)作用，能有效地降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c);瑞格列奈為新型短效口服促胰島素分泌降糖藥，與磺脲類藥不同的是，可結(jié)合于胰島β 細(xì)胞膜上的不同受體而阻滯K+-ATP 通道，最終促進(jìn)胰島素分泌，且與受體結(jié)合解離快，促泌時間短，具有“快開—快閉”效應(yīng)，起到模仿生理性胰島素分泌作用，使用時低血糖發(fā)生率低、安全性高，控制餐后高血糖方面明顯優(yōu)于磺脲類，是“進(jìn)餐時服藥，不進(jìn)餐不服藥”的血糖調(diào)節(jié)劑。

雙胍類藥物:包括苯乙雙胍、二甲雙胍等。苯乙雙胍易引起乳酸性酸血癥漸趨淘汰;二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)，很少引起乳酸中毒，應(yīng)用最廣泛，主要作用于胰腺外組織，能改善胰島素抵抗和胰島素增敏，降低甘油三酯和膽固醇，減輕體重及調(diào)脂等，用藥后不引起增加體重和低血糖反應(yīng)，是空腹高血糖、肥胖、高脂血癥和動脈硬化合并癥患者的首選藥物。

α-糖苷酶抑制劑:藥物通過抑制腸道α-葡萄糖苷酶活性，影響碳水化合物水解和延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，口服后僅1% ～2%被吸收，與血漿蛋白結(jié)合率低，對肝、腎功能無不良影響，是輕型、肥胖、腎功能不良、餐后高血糖的2 型糖尿病患者的首選藥物。現(xiàn)在主要使用的是阿卡波糖，服用這類藥物后，絕大多數(shù)2 型糖尿病患者均可出現(xiàn)餐后血糖水平降低。

胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物):噻唑烷二酮類藥物作用靶點(diǎn)主要為脂肪組織、骨骼肌和肝臟，可增強(qiáng)組織對胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，而2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗，應(yīng)用這類藥較合理。目前僅有羅格列酮和吡格列酮兩種藥物在使用，其中羅格列酮的藥效最強(qiáng)。近年來對于羅格列酮是否安全經(jīng)常有報(bào)道，認(rèn)為口服羅格列酮有增高心肌梗死及心血管發(fā)病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議在使用前應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的論證。該藥通過提高胰島素敏感性而控制血糖水平，與磺脲類降糖藥物不同，它是在改善血糖控制的同時可伴隨胰島素水平下降，且與劑量無關(guān)，主要用于以胰島素抵抗為主的2 型糖尿病患者。

3 指導(dǎo)正確的用法、用量

給藥時間決定藥物的療效，對血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要。藥師在調(diào)配處方或進(jìn)行門診用藥咨詢時，應(yīng)詳細(xì)告知患者藥物的用法、用量及服用時間，提高患者的依從性。磺脲類藥物餐前半小時服用，這樣藥物的高峰期就會和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果最佳;格列美脲需在早餐前服用，若不吃早餐，可于第一次正餐前即刻服用，不得嚼碎;瑞格列奈餐前服藥，不進(jìn)餐不服藥，無論每日進(jìn)餐幾次，只要每餐前口服即可，每日總的最大劑量不超過16 mg;阿卡波糖應(yīng)飯前即刻吞服或與第一口飯嚼碎同服，效果最佳，餐前和餐后服用都達(dá)不到理想的抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩腸道內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖的作用;雙胍類降糖藥宜餐前半小時服用，但有胃腸道反應(yīng)者可改為餐中或餐后服用;噻唑烷二酮類藥物服藥時間可以靈活掌握，但應(yīng)相對固定，還應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)通常用藥2 ～4 周后方能起效，用藥3 ～4 個月方能達(dá)到最大療效[5];緩控釋制劑最好整片吞服或從片劑的劃痕處掰開服用而不能嚼啐服用，如果服藥方法不當(dāng)，不但會使制劑失去緩控釋功能，還可因體內(nèi)藥物濃度驟然升高血糖而出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會引起不可逆性腦細(xì)胞死亡。根據(jù)藥物半衰期(t1/2)進(jìn)行分次服用，長效制劑1 次/日，短效制劑3 次/日，用量先從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸調(diào)整至合適劑量，同時還要監(jiān)測體重、血壓、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等的改變，了解有無并發(fā)癥，采用相應(yīng)的綜合防治。

4 合理解釋藥品不良反應(yīng)

口服降糖藥的不良反應(yīng)主要是由于藥物本身及藥物使用不當(dāng)對機(jī)體的損害所致。磺脲類藥的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，引起低血糖的主要原因是在治療初期用藥劑量過大或劑量遞增太快[5]，對磺胺藥物過敏者使用磺脲類易誘發(fā)過敏反應(yīng);口服二甲雙胍類藥物常感覺胃部不舒服，這是藥品對胃腸道的刺激所造成的，腸溶片可減少胃腸道的不良反應(yīng)，增加患者的用藥依從性;服用α-糖苷酶抑制劑后，易出現(xiàn)胃腸脹氣、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，有時患者提到這方面的不適時，藥師應(yīng)告之這是由于未吸收的藥物在小腸中發(fā)酵引起的，屬于正常反應(yīng);噻唑烷二酮類藥物可致水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，出現(xiàn)水腫和貧血。不合理用藥和不良反應(yīng)是導(dǎo)致治療依從性差的重要原因，應(yīng)指導(dǎo)患者合理用藥可預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)合臨床用藥的品種、劑量、療程及特殊人群用藥情況，積極開展藥品不良反應(yīng)信息的收集和報(bào)告。

總之，糖尿病治療的目的是把血糖保持在正常水平并防止長期并發(fā)癥的發(fā)生，降低胰島素抵抗和延緩胰島β 細(xì)胞功能衰竭。藥師利用自己的專業(yè)知識參與糖尿病的防治教育，提供專業(yè)性的用藥服務(wù)，體現(xiàn)了藥師的價值，滿足了患者的用藥需求，避免了藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病的產(chǎn)生。通過生活方式的改善、適量運(yùn)動鍛煉、血糖監(jiān)測等并結(jié)合合理的藥物治療，能夠使糖尿病患者認(rèn)識自己的病情，掌握所服藥物的特點(diǎn)，對于改善患者用藥的依從性和控制血糖有很大幫助。

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