安定中毒誤診為腦梗死1 例

劉鳳榮

(中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊 261021)

患者，女，67 歲，因“被人發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清、意識(shí)模糊1 小時(shí)”于2012 年5 月25 日來(lái)我院急診。家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清、四肢無(wú)力，無(wú)四肢抽搐、大小便失禁，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難等不適。體格檢查示嗜睡狀態(tài)，精神差，言語(yǔ)含糊不清;雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼運(yùn)動(dòng)靈活，無(wú)眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不歪，伸舌居中，無(wú)舌肌震顫;頸軟，雙側(cè)生理反射減弱，右側(cè)肢體肌力(3 - )級(jí)，左側(cè)肢體肌力(4- )級(jí)，肌張力減低，雙側(cè)霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。既往多發(fā)性腦梗死病史13 年，現(xiàn)遺留右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活;高血壓病史13 年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，未正規(guī)監(jiān)測(cè)及治療。急診行頭顱CT 示多發(fā)性腦梗死灶;血常規(guī)正常;血電解質(zhì)示血鉀3.3 mmol/L，余正常;隨機(jī)血糖6.7 mmol/L;肝腎功能正常。初診為腦梗死，給予活血化瘀、降低纖維蛋白原、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。患者次日神志清，精神可，情緒低落，四肢肌力(5 - )級(jí)，能自行行走。自訴因家庭矛盾自服安定片50 片，立即給予補(bǔ)液及促進(jìn)藥物排泄等治療，于第3 日病情好轉(zhuǎn)出院。

討論:安定屬苯二氮 類藥物，在血中96.8% ～98.6%與血漿蛋白結(jié)合，半衰期1 ～2 d，老年人可延長(zhǎng)至3 ～4 d。隨年齡增長(zhǎng)，老年患者的代謝酶系統(tǒng)活性降低，脂肪占整個(gè)體重的比例增加，導(dǎo)致脂溶性藥物包括苯二氮 類的分布量增加。在腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)高密度的苯二氮 類中樞性受體，會(huì)產(chǎn)生多種藥理效應(yīng)，如抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、松弛肌肉。大劑量安定致意識(shí)不清，可能是嚴(yán)重影響或抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的結(jié)果。該患者誤診誤治的原因主要有以下幾個(gè)方面:詢問(wèn)病史不仔細(xì)，患者對(duì)一些隱私或既往病史、用藥情況或在外的診療情況等作了隱瞞，很容易造成醫(yī)師的錯(cuò)誤判斷，有時(shí)患者和家屬提供的不符合實(shí)際的癥狀，甚至偽證、詐病都可能對(duì)醫(yī)師起到誤導(dǎo)作用，造成誤診誤治，故應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、服藥或發(fā)病的現(xiàn)場(chǎng)情況，如藥瓶、藥袋、門診病歷、購(gòu)藥單據(jù)等方面;缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，應(yīng)多與其他疾病相鑒別;體格檢查不細(xì)致，認(rèn)真的體格檢查可能發(fā)現(xiàn)有意義的陽(yáng)性體征，對(duì)診斷會(huì)有一定幫助。通過(guò)本例誤診，提示臨床工作者一定要注意病史對(duì)于疾病診斷的重要性，重視病史詢問(wèn)，重視鑒別診斷。