食管胃底靜脈曲張破裂出血預防性應用抗生素

王 勇

沈陽醫學院附屬二院，遼寧沈陽 110000

我國是個肝炎大國，由于肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）日益增加，患者由于反復的出血、腹水產生造成蛋白丟失和肝功能下降等原因，使患者發生感染和再出血的幾率增加[1]。根據以往的報道，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張繼發破裂出血的患者院內感染的發生率為20.0%，患者發生再次出血的幾率為26.68%，死亡率達到了10.67%[2]。醫院內感染是造成肝硬化患者死亡的重要原因，因此如何預防肝硬化合并胃底食管靜脈曲張的患者首次破裂出血和再次出血，成為了近年來研究的重點。預防性的使用抗生素一定程度上有助于減少靜脈破裂出血的可能，并且可以減少患者感染的和再次出血的幾率，從而大大提高患者存活率[3]。對我院2012年11月—2013年5月共收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例預防性應用抗生素的對照試驗研究，對其進行預防院內感染和再次出血的效果進行討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年11月—2013年5月收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者120例，其中男67例，女53例，年齡 43～61 歲，平均（49±3.6）歲,病程 7～11 年。將患者隨機平均分為實驗組和對照組，每組60例。經統計兩組之間患者性別、病程、出血次數等差異無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料構成

1.2 納入標準

患者需符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標準，發生嘔血、黑便同時伴OB檢查陽性的患者或者在出血48 h行內鏡檢查可發現胃底食管曲張靜脈活動性出血，或可見血栓栓塞自行凝固點；患者出血前2周內未接受過任何抗菌藥物的治療；患者收治入院前無呼吸系統、消化系統、泌尿系統等感染，患者自愿同意參加該病例對照研究，簽署知情同意書。排除標準:患者不符合肝硬化合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的診斷標準；入院前有感染癥狀或無感染癥狀但接受抗菌藥物的預防性治療者；患者入院后未接受完整治療內死亡者；內科保守治療無效需急轉手術治療者；在嚴重的意識障礙、肝性腦病等；或不能堅持配合本次研究完成者。

1.3 方法

兩組患者均常規治療。觀察組患者采用輸液、輸血、吸氧等常規治療，同時給予定量的能量供給從而改善身體狀況，針對出血的患者應用止血劑（生長抑素和垂體后葉素等）、三腔二囊管壓迫或內鏡套扎止血治療，保肝藥物的支持治療等。實驗組患者在常規治療的基礎上預防性的應用抗生素治療（哌拉西林或環丙沙星），哌拉西林5.0～9.0g/d，每日分兩次靜滴或環丙沙星0.5g/d，每日分兩次靜滴，3 d為1個療程。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者發生醫院內感染的幾率，對發生感染的患者進行藥物敏感試驗從而確定感染菌群的種類，醫院內感染以入院兩周后為標準。檢測患者治療前和治療后血清膽紅素含量和血氨含量，患者發生再次出血的次數、平均住院時間和死亡率等。

1.5 統計學方法

收集患者相關指標數據，用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)，應用兩獨立樣本t檢驗進行研究，計數資料應用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者發生醫院內感染的幾率及感染類型

實驗組患者發生醫院內感染7例，感染率為11.67%；對照組患者發生醫院內感染23例，感染率為38.33%，兩組比較其差異具有統計學意義（P＜0.01）,詳見表2。

表2 兩組患者的醫院內感染分類和構成比

2.2 病原菌培養

實驗組患者發生7例醫院內感染，其中6例病原菌培養為陽性結果，合計檢出病原菌共10株，其中有革蘭陽性菌4株、革蘭陰性菌5株、真菌感染1株；對照組患者發生23例醫院內感染，其中21例病原菌培養為陽性結果，合計檢出病原菌共17株，其中革蘭陽性菌7株、革蘭陰性菌8株、真菌1株；經統計學計算，兩組患者之間的菌群培養差異無統計學意義。

2.3 再次出血率及平均住院時間

實驗組的患者平均住院時間為(15.6±3.6)d，對照組為(21.1±4.1)d，兩組相比差異具有統計學意義（P＜0.001，t=7.8082）；死亡病例實驗組有4例，對照組5例，均由于嚴重的肝性腦病或其他系統感染死亡，組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；實驗組再出血率顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者再出血率及死亡率比較[n(%)]

3 討論

我國是個肝炎大國，肝炎的感染率達到了15.1%，南方血吸蟲的感染率仍有一定水平，同時由于生活習慣的改變，飲酒增加引起的脂肪肝增加，造成我國肝硬化的發生率居高不下[4]。肝硬化是常見的一種慢性肝病，是由于各種原因的損傷造成肝臟組織進行性的纖維性病變。大約有60%～70%的患者由于門脈的高壓造成門脈系統高壓，從而引起食管胃底靜脈曲張，極易破裂出血，搶救不及時容易造成患者死亡。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者容易發生感染[5-6]，主要由于以下幾個原因：①肝硬化由于小葉結構的破壞和血管結構的紊亂，造成患者的肝內動靜脈循環的阻塞，從而導致門靜脈壓力增高，進一步造成腸道血液回流受阻而導致腸壁的防御力下降，通透性增加，為細菌穿過腸壁至循環系統或進入腹腔提供了條件。同時腸道內的菌群可以上移進入門脈系統，從而能夠跨越肝臟的吞噬和過濾作用而進入體循環中，造成自發性腹膜炎和菌血癥[7]。②患者由于反復的出血和腹水形成，造成體內大量免疫蛋白和細胞因子的丟失，從而導致免疫系統功能急劇降低，白細胞黏附能力和分泌能力下降，巨噬細胞的吞噬功能受損也均降低了患者抵抗細菌侵襲的能力[8-9]。③肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血后，血液使腸道內的pH值改變，從而進一步破壞了腸道內的微生物平衡，造成腸道菌群的過度生長、菌群移位和菌群失調，加上患者在進行診治的過程中常需要侵入性操作，如三腔二囊管插管、內鏡檢查、內鏡下套扎治療等，可以使患者消化道黏膜屏障產生不同程度的損傷，易感性增加造成醫院內感染。

本次病例對照研究選取了我院收治肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例,進行預防性應用抗生素，觀察討論各項結果，取得了滿意的療效。其中預防性應用抗生素組的患者醫院內感染的發生率為11.67%,明顯低于對照組患者（38.33%）。表明食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者通過預防性的應用抗生素可以明顯降低醫院內感染的發生率，這與國內外的文獻報道一致，因此我們認為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者早期應用抗生素預防食管靜脈破裂出血的方式是合理的,可以大大減少醫院感染發生率[10]。同時我們還發現，預防性應用抗生素組的患者發生再出血的幾率明顯低于對照組，并且再出血患者多為發生醫院內感染的病例。這可能是由于患者發生自發性腹膜炎后，其腹水產生明顯增加，腹壓的持續上升導致門脈壓力繼續增高；同時蛋白的大量丟失造成凝血功能下降和食管胃底的自愈能力下降有關。

本次研究表明，預防性應用抗生素組的患者其住院時間平均為（15.6±3.6）d，較對照組（21.1±4.1）d 明顯縮短，這說明了抗生素的應用不僅可以減少感染發生幾率，同時避免了患者身體損傷，大大的縮短了患者的恢復時間。國內一些研究表明預防性應用抗生素不影響患者死亡率，本次研究中同樣證實了該觀點，兩組患者死亡率之間差異不具有統計學意義。預防性應用抗生素雖然不能直接降低病人死亡率，但患者死亡原因均與再次出血和感染相關，因此降低感染和再次出血的發生可以一定程度上為患者的恢復帶來積極作用，在預后生活質量和遠期生存率上會有積極的影響。

綜上所述，對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者預防性的應用抗生素，不但可以降低患者的感染率，同時可以降低再次出血的可能，為患者的恢復提供有力條件，改善患者生存質量，值得向各級醫院推廣。

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