跖跗關節骨折脫位的診治

劉 濤

云南省曲靖市第一人民醫院骨一科，云南曲靖 655000

跖跗關節骨折脫位臨床也叫做Lisfranc骨折脫位，從各大報告與研究來看，其發生率不高，但是屬于比較嚴重的一種足部損傷，大多數是由于直接暴力所致，若不能得到及時的診治或者處理不當，則會留下殘疾或嚴重后遺癥[1]。筆者查閱國內文獻、報告及研究，發現有關于跖跗關節骨折脫位的診治比較少見[2]。這些年治療跖跗關節骨折脫位的方法主要為復位固定術，包括內固定術與外固定術。為了進一步探討跖跗關節骨折脫位的診治方法與效果，以便為臨床診治提供參考，我院針對接診的跖跗關節骨折脫位患者進行了相關研究，現將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年5月—2014年5月接診的跖跗關節骨折脫位患者46例作為研究對象，全部經臨床癥狀、體征，以及CT、X線及MRI等檢查確診，全部簽署知情同意書愿意配合本次研究。根據CT或X線檢查有無移位情況將無移位或輕度移位（Lisfranc關節間隙較正常位＜2 mm)者納入外固定組，而將有移位（Lisfranc關節較正常位置移位≥2 mm）者納入內固定組，其中外固定組：25 例患者，男患 19 例、女患 6 例；年齡 16～52 歲，均值（38.7±2.1）歲；陳舊性損傷4例、新鮮損傷21例；致傷原因包括摔倒5例、車禍傷8例、高空墜落傷7例、重物砸傷5例；受傷至治療時間1～180 h，均值（35.8±5.1）h。內固定組：21 例患者，男患 17 例、女患 4 例；年齡 18～50歲，均值（38.4±2.2）歲；陳舊性損傷 2例、新鮮損傷 19例；致傷原因包括摔倒4例、車禍傷7例、高空墜落傷6例、重物砸傷 4 例；受傷至治療時間 1～178h，均值（35.7±5.3）h。兩組患者在性別、年齡、病型、受傷原因、就診時間等一般資料上對比無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外固定組 本組患者住院后早期采取CT或X線檢查顯示無移位或輕度移位，故而采取手法復位處理，即閉合復位外固定處理。利用小腿管型石膏進行固定，此時采取前足內收位，之后改穿術后靴[3]。若患者術后能耐受，則在術后八周逐步負重鍛煉，而完全負重鍛煉則應推遲到傷后三月。

1.2.2 內固定組 本組患者住院后早期采取CT或X線檢查顯示存有明顯移位，采取常規手法復位處理無效，而且患者存有骨折碎片或者軟組織嵌入關節，或者為陳舊性損傷等，故而建議采取閉合復位內固定術處理，從背側入路，采取1～2條縱行切口，將跖骨基底間的碎片與軟組織清除，并且在直視下完成解剖與復位，放置螺釘或者克氏針固定，術后應采取石膏管型石膏夾進行固定處理[4]。建議術后八周逐漸進行負重鍛煉，但應注意量與度。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者臨床治療效果及不良反應，并進行對比分析。

1.4 療效評價標準

本次研究采取的療效評價標準根據美國矯形足踝協會的中足評分標準評定，包括疼痛、步態、功能、X線及結果等對患者術后患足功能評定，總分0～100分，其中80～100分為優、60～79分為良、40～59 分為可、＜40 分為差，優良率=（優+良）/總例數×100.00%[5]。

1.5 統計學分析

本次研究相關數據采用統計學軟件SPSS 17.0處理，計數資料用%表示，行χ2檢驗，以P＜0.05差異作為統計學有意義的標準。

表1 兩組患者臨床效果對比[n(%)]

2 結果

2.1 臨床效果

外固定組治療優良率為88.00%（22/25），內固定組則為71.43%（15/21），外固定組治療優良率明顯優于內固定組（P＜0.05），對比有統計學意義，詳見表1。

2.2 不良反應

外固定組術后隨訪發現足背瘢痕較多1例，而內固定組術后隨訪發現足背瘢痕較多1例、感染1例，兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

雖然跖跗關節骨折脫位在臨床上并不多見，但是本病十分嚴重，屬于惡性骨折之一，必須引起高度重視。從相關臨床研究及筆者實踐經驗來看，對于跖跗關節骨折脫位患者應早期明確診斷，然后選擇合理的治療方法處理，才能更好地提高臨床療效，改善患者的生存質量。

縱觀國內有關于跖跗關節骨折脫位診療的研究，在臨床診斷上基本上都要依據臨床癥狀、體征，以及輔助X線、CT，甚至MRI檢查等處理。本次研究充分結合了這些診斷方式，使得確診率較高，比如本次研究中有3例陳舊性患者以往誤診為軟組織損傷或者單純跖跗關節骨折，而在我院經過多種綜合診斷后確診屬于跖跗關節骨折脫位，以往誤診的原因可能在于患者的損傷隱匿性較強，同時忽視了自發復位脫位，以及半脫位一過性不易察覺等。在本次研究中，有部分患者為復雜性脫位，此時就要對患者受傷時的暴力性質與方向，以及足部位置與傷后功能障礙等進行詢問與檢查，同時輔助X線與CT等檢查；一些直接擠壓損傷造成的脫位，除了要按照前述診斷方式處理外，還應進一步對神經血管系統進行全面檢查，以便排除繼發性筋膜間隔綜合征；對于疑難不便確診的患者則要采取健側拍片處理，以便對比分析。此外，MRI檢查在隱匿損傷診斷中有著重要的作用，尤其是掃描配合斜位重建在一定程度能辨認關節內骨折碎片與軟組織嵌入情況，故而對進一步確診有著積極的意義，臨床應加強重視。

本次研究針對我院接診的46例跖跗關節骨折脫位患者進行了研究，根據CT或X線檢查有無移位情況分為外固定組與內固定組，其中內固定組患者采取閉合復位內固定處理，而外固定組患者采取閉合復位外固定處理，結果顯示外固定組患者優良率為88.00%，而內固定組則為71.43%，前者明顯優于后者，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；此外，外固定組發生不良反應1例（足背瘢痕較多），而內固定組發生2例（1例足背瘢痕較多、1例感染），組間不良反應發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究所得結果與范洪偉學者[6]所得結果相似，在他的研究中，回顧性分析2008年1月—2012年1月期間28例跖跗關節脫位患者的臨床資料，其中14例患者采取切開復位內固定治療，14例采取閉合復位外固定治療，結果顯示外固定處理組患者優良率為78.57%，而內固定組患者優良率則為57.14%，前者明顯優于后者（P＜0.01）。本次研究所得優良率相較于范洪偉學者中的皆有一定提高，可能在于近兩年我院相關技術得到了一定提高，使得治療效果更佳。但不管如何，從中可以看出對于跖跗關節患者而言，采取閉合復合外固定治療可取得更好的效果。

在具體的手術治療中，筆者建議根據CT或X線檢查有無移位情況來選擇應用何種固定方法，而在具體的閉合復位固定中則要進行閱片，術中則應借助C型臂機直視下從正面、側面及斜面三個角度進行復位，同時在固定克氏針或者螺釘時也可以借助C型臂機引導。此外，部分研究認為陳舊性損傷延遲復位的患者，采取常規手術治療難度較大，而且療效并不顯著，故而可采取1期整復關節固定術處理[7]。綜上，跖跗關節骨折脫位雖然比較少見，但十分嚴重，早期應明確診斷，并采取合理的治療方式處理，采取閉合復位外固定處理可以取得更好的治療優良率，值得借鑒。

[1]仲崇煊.探討32例跖跗關節骨折脫位診治[J].中外醫療,2011,30(32):19,21.

[2]謝躍德,謝藝君,李建昌，等.跖跗關節骨折脫位的診治體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(12):1138-1139.

[3]熊家偉,劉國輝,楊述華，等.空心加壓螺釘聯合克氏針治療跖跗關節骨折脫位[J].臨床骨科雜志,2011,14(3):319-321.

[4]趙宏,方煜,李純志，等.可吸收釘經皮克氏針固定治療跖跗關節骨折脫位[J].實用骨科雜志,2010,16(5):394-395.

[5]祝繼明,郭亮.空心釘結合克氏針治療跖跗關節骨折脫位[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,11(1):74-75.

[6]范洪偉.28例跖跗關節骨折脫位的診療分析[J].中國傷殘醫學,2012,20(5):48-49.

[7]熊力偉.手術治療閉合性跖跗關節骨折脫位12例療效分析[J].中外健康文摘，2013，7(31):153.