超聲診斷腹部閉合性損傷的價(jià)值

楊 惠

云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院功能科，云南臨滄 675800

腹部閉合性損傷患者常伴有其它部位的損傷，所以部分患者的體征可能被掩蓋，從而忽略了腹部閉合性損傷的診斷。腹部閉合傷最主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和惡心，若有此臨床表現(xiàn)則要反復(fù)觀(guān)察，妥善處理以免延誤病情。診斷最重要的是如何確定是否有臟器損傷、哪類(lèi)臟器損傷和損傷程度[1]。隨著我國(guó)的工業(yè)化發(fā)展，由交通事故及墮樓事故導(dǎo)致的腹部閉合性損傷已成為主要的致傷原因。超聲診斷利用超聲的散射、反射和多普勒效應(yīng)等特性，圖像經(jīng)過(guò)處理后，再根據(jù)病變部位的聲像圖特點(diǎn)與健康人體的聲像圖作對(duì)比作出診斷。目前超聲醫(yī)學(xué)不僅用于診斷還可用于疾病的治療，本文主要介紹超聲診斷在腹部閉合損傷的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月—2013年12月收治的腹部閉合性損傷患者87例進(jìn)行回顧性分析。其中男性63例，女性24例；年齡分布 7～62 歲，平均年齡（38.52±5.84）歲；受傷時(shí)間 15 min～48 h。大部分患者有創(chuàng)傷史。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?7例；高空墮落12例，擠壓傷16例，打架斗毆有8例，其它4例，共合計(jì)87例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為休克的有6例，腹痛的62例；腹痛且有惡心有21例；腹痛且有腹脹有7例，骨折19例，腸鳴音減弱出現(xiàn)16例，嘔吐有3例，血尿4例，部分患者出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難，患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。

1.3 儀器設(shè)備

阿洛卡3500彩色多普勒超聲診斷儀，飛利浦HD6彩色超聲診斷儀，GE公司logE9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。

1.4 診斷方法

外傷嚴(yán)重的患者由于可能有嚴(yán)重骨折，故切勿輕易移動(dòng)，宜行床旁超聲檢查。患者取平臥位或側(cè)臥位，疑似空腔臟器損傷患者必要時(shí)可以采取半臥位，采用彩色超聲診斷儀（探頭頻率3.5MHz），按一定順序?qū)颊吒共窟M(jìn)行縱面、橫面和多切面掃查，尤其要對(duì)受傷部位進(jìn)行仔細(xì)檢查。主要觀(guān)察臟器結(jié)構(gòu)和間隙是否有異常病變，是否存在腹腔積液，臟器是否隨呼吸動(dòng)度一致，然后記錄回聲是否均勻，有無(wú)異常回聲等數(shù)據(jù)。癥狀輕微者，也必須經(jīng)過(guò)超聲檢查篩出有無(wú)腹腔閉合性損傷，部分患者需加做CT檢驗(yàn)，以上檢出的87例患者均經(jīng)手術(shù)確診。

1.5 超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)

脾損傷：脾挫傷包膜完整但深處實(shí)質(zhì)區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則的低無(wú)回聲區(qū)；包膜下有血腫可見(jiàn)月牙形或者不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)域；脾破裂時(shí)包膜回聲中斷，可見(jiàn)不規(guī)則低無(wú)回聲延續(xù)至脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，脾周?chē)蚋骨挥蟹e液。

肝損傷：肝真性破裂時(shí)，包膜與肝實(shí)質(zhì)均破裂，類(lèi)似于脾的真性破裂，肝周?chē)骨挥蟹e液；肝實(shí)質(zhì)挫傷可見(jiàn)不規(guī)則雜亂的回聲區(qū)，隨時(shí)間推移，回聲區(qū)逐漸消失；肝包膜血腫，包膜完整但類(lèi)似與脾包膜血腫那樣有月牙形或不規(guī)則的回聲區(qū)域。

肝脾聯(lián)合傷：同時(shí)出現(xiàn)上述情況。

腎損傷：腎包膜的回聲不完整和分布不均，有時(shí)表現(xiàn)得腎增大；腎的周?chē)霈F(xiàn)有輪廓的低回聲區(qū)或者是無(wú)回聲區(qū)；大部分患者出現(xiàn)血尿。

小腸損傷：小腸擴(kuò)張分布且見(jiàn)腹部有異常的回聲；受傷部位的小腸收縮，腸壁增厚；小腸內(nèi)有不規(guī)則的暗液區(qū)；肝脾腸之間有積液、積氣。

胰腺損傷：胰腺所處的位置較深，受傷的概率比較低，而且收到胃腸道的保護(hù)。若胰腺受傷，胰腺回聲不均，胰液外滲周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則低無(wú)回聲。

表1 診斷結(jié)果對(duì)照表

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)結(jié)果的驗(yàn)證，87例患者中，有脾損傷共有43例，肝損傷有30例，脾肝聯(lián)合傷有2例，腎損傷有5例，小腸損傷有4例；膀胱破裂有1例，胰腺損傷有2例。

超聲診斷中，診斷出脾損傷40例，漏診3例；肝損傷29例，漏診1例；腎損傷5例；小腸損傷2例，漏診2例；膀胱破裂0例，漏診1例；胰腺損傷0例，漏診1例，誤診為胰腺瘤1例；脾肝聯(lián)合傷0例，誤診為單肝或單脾損傷2例，合計(jì)漏診8例，誤診3例。

結(jié)果如表所示，超聲診斷腹部閉合性損傷的正確率高達(dá)87.35%、漏診率達(dá)9.19%；誤診率3.45%。見(jiàn)表1。

3 討論

超聲聲像圖正確診斷出74例，正確率達(dá)87.35%；漏診8例，漏診率為9.19%；誤診3例誤診率3.45%。利用超聲診斷腹部閉合性損傷正確率較高，具有一定的診斷價(jià)值。但由于存在醫(yī)師個(gè)人的主觀(guān)因素及聲像圖復(fù)雜多變的客觀(guān)因素，超聲診斷未能100%符合，所以必要時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)給予及時(shí)反復(fù)的超聲復(fù)查，同時(shí)可結(jié)合其它影像方法助診，以提高診斷符合率。腹部閉合性損傷的死亡率高達(dá)20%～30%，主要死亡原因是失血性休克和感染性休克導(dǎo)致的多器官功能衰竭[2]。所以及時(shí)診斷、及時(shí)治療顯得尤為重要。

另外由于超聲對(duì)氣體的穿透能力差，幾乎有99%的超聲波可被氣體折返，故超聲對(duì)空腔臟器的閉合性損傷診斷有一定困難，如小腸和胃。本研究中，小腸損傷有4例，超聲漏診了2例，正確率只有50%。雖然樣本個(gè)數(shù)不夠大，不具有明顯的說(shuō)服力，但在一定程度上反映了超聲診斷空腔臟器損傷的困難性。有大量的研究[3-4]表明，超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)能夠準(zhǔn)確幫助診斷腹部閉合性損傷，尤其是空腔臟器損傷，準(zhǔn)確率可以達(dá)到90%左右，而且創(chuàng)傷小，痛苦少。

肝脾聯(lián)合傷誤診兩例，可能由于醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有仔細(xì)查找患者受傷部位或經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致另一側(cè)臟器被漏診，因而要加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的耐性及超聲診斷的操作規(guī)程，防止類(lèi)似個(gè)案再次發(fā)生。

目前腹部閉合性損傷難以診斷的原因主要是骨折、胸、腦外傷的癥狀與其相似，易掩蓋病情，另外一些輕微的腹部閉合性損傷往往被患者和醫(yī)生所忽視。有文獻(xiàn)[5]表明基層醫(yī)院延誤診斷腹部閉合性損傷的概率較高，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的工作人員經(jīng)驗(yàn)尚淺，醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后。所以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能訓(xùn)練，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備配置是必要的。

腹部閉合性損傷的診斷方法有很多，有X線(xiàn)檢查、超聲檢查、核磁共振、CT、胃鏡等等。有數(shù)據(jù)分析，B超診斷正確率可達(dá)90%以上，而CT的診斷正確率只有50%。X線(xiàn)檢查是臨床上作為輔助檢查的手段之一，X線(xiàn)檢查分為攝片和透視兩種，醫(yī)院常用的是攝片手段，可客觀(guān)記錄且長(zhǎng)期保存。核磁共振成像技術(shù)是相對(duì)安全、準(zhǔn)確的診斷方法，但相應(yīng)地檢查費(fèi)用較高。至于胃鏡檢查，在檢查前需對(duì)患者進(jìn)行麻醉，且耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于急癥患者來(lái)說(shuō)，基本可不考慮。由于超聲診斷的性?xún)r(jià)比較高，目前在此領(lǐng)域研究最多、應(yīng)用最廣泛的依然是超聲診斷。

隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲應(yīng)用越來(lái)越廣泛，除了用于腹部、淺表淋巴結(jié)、小器官、心臟、血管、胎兒、神經(jīng)、骨骼肌肉等檢查外，介入性超聲診療也在臨床中得到大量應(yīng)用，相信在今后的發(fā)展中，超聲診斷腹部閉合性損傷的應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

[1]潘光華,葛體池,鄭旭東.腹部閉合性損傷178例診治分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006（22）:2082-2083.

[2]李忠義.126例腹部閉合性損傷臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010（35）:68-69.

[3]孫運(yùn)峰,譚越平,張磊,等.腹腔穿刺術(shù)在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013（23）:3120-3121.

[4]王敬華.腹腔穿刺術(shù)在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2014（3）:30-31.

[5]趙高倫.基層醫(yī)院延誤診治腹部閉合性損傷的相關(guān)原因及對(duì)策[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2013（8）：170-171.