誤診為腦血管病的低血糖癥24例臨床分析

郭暉

誤診為腦血管病的低血糖癥24例臨床分析

郭暉

目的分析低血糖誤診為急性腦血管病的原因及防治策略。方法選取作者所在醫(yī)院2011年1～12月被收治至神經(jīng)內(nèi)科的低血糖患者共 24 例, 對其臨床資料進行回顧性分析, 探討誤診原因。結(jié)果24例患者血糖測定均＜2.8 mmol/L(0.6～2.7 mmol/L), 均伴有明顯的腦功能障礙。11 例檢查出不同程度的腦部梗死病灶, 而其余患者均未顯示有梗死病灶。診斷低血糖后立即給予注射50%葡萄糖, 癥狀及體征逐漸迅速消失。結(jié)論所有腦功能障礙的患者及時做快速指血血糖檢測, 可以避免低血糖癥誤診為腦血管病。

低血糖；急性腦血管病；誤診

低血糖時臨床表現(xiàn)主要有兩大類, 即交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。有些患者單純表現(xiàn)為中樞神經(jīng)障礙, 甚至出現(xiàn)局部定位癥狀, 表現(xiàn)為神志不清、抽搐、偏癱及精神異常等, 容易誤診為腦血管病, 延誤診斷和治療 。現(xiàn)將本院2011年1月～12 月收至神經(jīng)科的24例低血糖癥報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 24例患者中, 男 15 例, 女 9例;年齡 46～79歲。有糖尿病史 23例, 病史1～17年, 發(fā)生低血糖前均在應(yīng)用不同的降糖藥物治療。其中服用格列本脲或消渴丸14例,服用格列齊特2例, 注射胰島素3 例 , 降糖藥物成分不詳2例, 服用格列本脲+二甲雙胍1例, 服用格列吡嗪+阿卡波糖1例。無糖尿病史、酗酒者 1 例, 高血壓病史1年。

1.2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 本組患者均急性起病, 無意識障礙者4例, 其中1例表現(xiàn)為偏癱, 1例表現(xiàn)為TIA, 2例表現(xiàn)為精神癥狀。嗜睡6例。淺昏迷 7例。深昏迷 5 例。2例表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作。單側(cè)病理征11例, 雙側(cè)病理征5例, 7例未引出病理征。在發(fā)病 24 h 內(nèi)進行頭顱 CT 或核磁共振成像檢查后發(fā)現(xiàn), 共 11例患者具有不同部位梗死病灶, 但是梗死病灶與其具體的臨床表現(xiàn)不相吻合, 余患者未發(fā)現(xiàn)梗死病灶。

1.3診斷標準 依據(jù)Whipple三聯(lián)征確定：①低血糖癥狀。②發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L。③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

1.4誤診情況 被誤診為腦梗死 19例, 4例誤診為腦出血、癲癇, 1例誤診為TIA。典型病例, 女, 47歲, 糖尿病史10年,糖尿病腎病2年, 應(yīng)用格列本脲5 mg t.i.d.治療。發(fā)作性左上下肢無力3 d入院。入院前3 d, 每于晨起時發(fā)生左側(cè)肢體無力,入睡前肢體活動正常, 約持續(xù)20 min癥狀即自行緩解。入院時測隨機血糖7.6 mmol/L, 入院后測空腹血糖4.0 mmol/L, 餐后2 h血糖8.3 mmol/L, 頭顱MRI顯示雙側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死, MRA顯示左側(cè)大腦中動脈重度狹窄。診斷TIA, 抗栓藥物治療無效。發(fā)作肢體無力時測血糖2.8 mmol/L, 補充診斷, 低血糖癥。靜脈推注 50%葡萄糖、停用格列本脲, 血糖升高后, 肢體無力迅速消失, 未再發(fā)作。

1.5治療與預后 確診低血糖癥后即靜脈推注 50%葡萄糖60～100 ml, 繼之靜脈滴注 10%葡萄糖, 根據(jù)患者血糖、意識等情況隨時調(diào)整用量, 直至神志轉(zhuǎn)清, 病情完全穩(wěn)定。其中半小時內(nèi)恢復 5例, 1 h恢復13例, 6 h恢復5 例, 24 h恢復 1 例。

2 結(jié)果

24例患者血糖測定均＜2.8 mmol/L(06-207mmol/L), 均伴有明顯的腦功能障礙。11例檢查出不同程度的腦部梗死病灶,而其余患者均未顯示有梗死病灶。診斷低血糖后立即給予注射50%葡萄糖癥狀及體征迅速消失。

3 討論

3.1發(fā)病機制 葡萄糖為腦細胞活動的主要能源, 但腦細胞貯糖有限, 每克腦細胞貯糖約 25～30 μmol, 僅能維持數(shù)分鐘腦細胞活動, 一旦發(fā)生低血糖, 即可有腦功能障礙, 嚴重者出現(xiàn)昏迷［1］。其癥狀的嚴重程度取決于血糖下降的速度、低血糖持續(xù)的時間及機體對低血糖的反應(yīng)。對于低血糖癥發(fā)生局灶癥狀的可能機制, 有學者認為［2］：①低血糖引起反射性交感神經(jīng)興奮致腦血管痙攣；②腦動脈硬化引起動脈狹窄；③低血糖引起神經(jīng)的選擇性損害。

3.2低血糖的原因分析 ①糖尿病患者引起低血糖反應(yīng)最常見的原因是降糖藥物使用不規(guī)范［3,4］。包括患者為使血糖迅速達標, 擅自加大降糖藥用量, 而老年糖尿病患者生理功能減退, 藥物代謝緩慢, 即使常規(guī)劑量降糖藥也易在體內(nèi)積蓄；服用不明成分的“中藥”；用藥后不正常進餐；合用其他藥物, 增強了降糖藥物的降糖作用, 如阿司匹林等。文獻報道阿司匹林可以引起低血糖［5］, 保泰松、β受體阻滯劑與磺脲類藥物合用時可誘發(fā)低血糖［6］, 合用其他藥物, 如解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、抗感染藥、消化系統(tǒng)藥等也會導致低血糖的發(fā)生。本組有15例低血糖由不規(guī)范用藥引起。②合并糖尿病腎病, 由于尿毒癥時毒性物質(zhì)使肝糖原合成酶降低,肝糖原合成減少, 使降糖藥物的降解減少, 半衰期延長, 使糖分解增多, 從而發(fā)生低血糖；本組4例合并糖尿病腎病。③患者合并感染、高熱、腹瀉等疾病時影響正常進食且糖消耗增多, 出現(xiàn)低血糖。本組2例合并肺部感染、2例合并腹瀉、嘔吐。另外, 無糖尿病的患者, 大量飲酒可以抑制肝糖原輸出,誘發(fā)低血糖。本組1例患者酗酒后致低血糖昏迷。

3.3誤診原因分析 ①老年人發(fā)生低血糖昏迷被誤診的原因主要是因為低血糖昏迷的臨床癥狀缺乏特異性, 且通常發(fā)病急, 患者在入院時已經(jīng)是昏迷狀態(tài), 昏迷患者不能自行提供病史, 病史采集困難。②接診醫(yī)師對低血糖昏迷缺乏警惕性,思路偏窄、缺乏詳細地問診及全面的查體, 頭暈、心慌、出汗容易想到低血糖, 而老年患者出現(xiàn)昏迷、抽搐, 特別是有大腦半球定位體征者, 容易誤診成腦梗死、癲癇等收至神經(jīng)科。

3.4防范誤診的對策 臨床醫(yī)生不但要掌握低血糖癥的神經(jīng)系統(tǒng)的典型表現(xiàn), 更要認真細致地進行鑒別診斷。有糖尿病史的昏迷患者, 醫(yī)生應(yīng)詳細了解降糖藥的情況。對于每一個患者都要進行快速指血血糖測定, 確定患者是否為低血糖,避免因為診斷失誤而耽誤患者及時的治療。

3.5預防 ①應(yīng)根據(jù)患者年齡、肝腎功能、有無并發(fā)癥等選擇適合患者的藥物, 老年糖尿病患者, 應(yīng)慎重選擇磺脲類降糖藥。②糖尿病患者尤其是有肝腎功能不全等并發(fā)癥時, 降糖藥物半衰期延長, 應(yīng)據(jù)血糖高低調(diào)整藥物, 血糖控制不必過分嚴格。③聯(lián)合用藥時, 要注意藥物的相互作用, 了解其對降糖藥物的作用有無增強或降低。④存在感染等誘因時, 要及時調(diào)整降糖藥物用量。⑤加強對患者宣傳教育, 告之低血糖的防治方法及危害性, 避免發(fā)生嚴重低血糖事件。防止因用藥后未進食或進食量少, 擅自服藥及隨意加大藥量而誘發(fā)低血糖。

綜上所述, 快速指血血糖測定是避免低血糖癥誤診最快速、有效又經(jīng)濟的方法, 同時要重視對糖尿病患者的血糖管理。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學 .第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 817.

［2］ 阮海林.低血糖昏迷誤診 21 例臨床分析.中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(8):67.

［3］ 李萍, 閆樂京.貌似急性腦血管病的低血糖反應(yīng)16例分析.中華神經(jīng)科雜志, 2000, 33(1):60-61.

［4］ 石建軍, 李寶惠, 鄭小軍.意識障礙為表現(xiàn)的糖尿病并發(fā)低血糖30例分析.社區(qū)醫(yī)學雜志, 2009, 7(15):67-68.

［5］ 朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大學出版社, 2002:613.

［6］ 陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.北京:人民出版社, 2004:613.

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