丙泊酚在肝硬化肝性腦病中的應(yīng)用

李偉偉 韓紅波

丙泊酚在肝硬化肝性腦病中的應(yīng)用

李偉偉 韓紅波

目的觀察丙泊酚在肝性腦病中的臨床應(yīng)用效果及不良反應(yīng)。方法對(duì)12例有狂躁表現(xiàn)的肝性腦病患者, 初始給予丙泊酚100 mg靜脈推注；繼而根據(jù)患者躁動(dòng)情況以0.5～4 mg/(kg·h)。持續(xù)或間斷靜脈泵入。結(jié)果12例肝性腦病期患者, 初始給予丙泊酚100 mg, 可迅速達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度；繼而給予0.5～4 mg/(kg·h), 并給予去除誘因、限制蛋白質(zhì)攝入、保肝、降血氨藥及抗腦水腫等常規(guī)綜合治療, 治療期間未出現(xiàn)肝性腦病加重及肝腎功能損害加重表現(xiàn)。結(jié)論丙泊酚可安全用于肝性腦病患者。

丙泊酚；肝性腦病；肝硬化；狂躁

肝性腦病(hepatic encephalopathy , HE)是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征, 其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷［1］。部分肝性腦病患者常伴煩躁不安及精神行為異常, 不能配合臨床治療,給臨床治療帶來(lái)很大困難。巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥是肝性腦病的誘發(fā)或加重因素之一, 肝性腦病患者鎮(zhèn)靜藥要慎用。丙泊酚是常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物, 具有起效快, 作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒特點(diǎn), 而且其鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性, 通過(guò)控制藥物用量來(lái)控制鎮(zhèn)靜深度。應(yīng)用丙泊酚后, 患者可產(chǎn)生遺忘作用；同時(shí)它有抗驚厥作用, 在臨床廣泛應(yīng)用于無(wú)痛人流、無(wú)痛內(nèi)鏡檢查及門(mén)診手術(shù)。在ICU鎮(zhèn)靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。作者將丙泊酚應(yīng)用于躁狂性肝性腦病的治療中, 收到良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年3月本科收治的臨床表現(xiàn)煩躁不安或精神行為異常的肝性腦病患者12例,均收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療, 12例患者均符合肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。分期為Ⅱ期或Ⅲ期, 表現(xiàn)為極度躁動(dòng)不安、精神異常, 甚至躁狂, 不能配合正常臨床治療。其中男9例,女3例；平均年齡(55±14)歲；Ⅱ期8例, Ⅲ期4例；病毒性乙肝肝硬化8例、丙肝2例、酒精性肝硬化2例。有5例既往有反復(fù)肝性腦病發(fā)作病史。

1.2方法 入院患者均收入ICU病房, 針對(duì)狂躁表現(xiàn), 給予丙泊酚100 mg靜注, 然后給予0.5～4 mg/(kg·h)微量注射泵持續(xù)注射, 鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間24 h［2］。對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估, 要求鎮(zhèn)靜程度達(dá)到Ramsay評(píng)分的2～3級(jí)［3］, 判斷無(wú)狂躁者停用丙泊酚, 仍有狂躁表現(xiàn)者重新給予丙泊酚鎮(zhèn)靜。同時(shí)給予去除誘因、限制蛋白質(zhì)攝入、乳果糖鼻飼、靜脈應(yīng)用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、支鏈氨基酸降氨藥、抗感染及抗腦水腫等常規(guī)綜合治療。比較用藥前后肝腎功能變化, 在應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。

1.3觀測(cè)指標(biāo) ①比較用藥前后肝腎功能變化及應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜過(guò)程心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。②觀察患者鎮(zhèn)靜效果、神志轉(zhuǎn)清時(shí)間及其他不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)狂躁表現(xiàn)及在應(yīng)用丙泊酚過(guò)程中有無(wú)意識(shí)障礙加重情況出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1治療過(guò)程中心率、血壓、呼吸和血氧飽和度均平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。同時(shí)觀察到, 在負(fù)荷劑量靜推后5 min內(nèi)均達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度；持續(xù)靜脈泵人者在術(shù)中均未出現(xiàn)明顯躁動(dòng), 血流參數(shù)維持正常；中斷靜脈泵入后如出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí),再次給予持續(xù)靜脈泵入, 躁動(dòng)可被控制。

2.2鎮(zhèn)靜效果 應(yīng)用丙泊酚后達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度；經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清時(shí)間為(41±21)h。

2.3治療前后肝腎功能無(wú)明顯變化, 丙泊酚沒(méi)有加重患者肝腎功能損害。

2.4不良反應(yīng) 丙泊酚對(duì)患者呼吸抑制輕微, 給予面罩吸氧或增加吸氧濃度后緩解, 均未出現(xiàn)呼吸暫停、心跳驟停等嚴(yán)重反應(yīng)。患者清醒后無(wú)明顯不良記憶。期間有2例患者出現(xiàn)基礎(chǔ)血壓一過(guò)性下降＞20 mmHg, 發(fā)生率為16.6%, 經(jīng)中斷靜脈泵入丙泊酚, 適量補(bǔ)液后, 很快恢復(fù)正常。

3 討論

肝性腦病按病因分為3型：A型 急性肝衰竭相關(guān)HE;B型 門(mén)體分流相關(guān)HE, 且無(wú)內(nèi)在肝細(xì)胞疾病；C型：肝硬化及門(mén)脈高壓和(或)門(mén)體分流相關(guān)HE［4］。國(guó)內(nèi)以肝硬化及門(mén)脈高壓和(或)門(mén)體分流相關(guān)HE多見(jiàn), 且多有一定誘因,易反復(fù)發(fā)生, 經(jīng)治療后多可逆轉(zhuǎn)。肝性腦病Ⅱ期幻覺(jué)、恐懼、狂躁。Ⅲ期為昏睡期, 以昏睡、神經(jīng)錯(cuò)亂為主, 各種精神癥狀加重, 也常有狂躁表現(xiàn)［1］。此種以狂躁表現(xiàn)患者常不能配合臨床治療, 需給予鎮(zhèn)靜治療, 而鎮(zhèn)靜安眠藥是肝性腦病的誘發(fā)或加重因素之一, 它可使患者由Ⅱ期或Ⅲ期進(jìn)入IV期完全昏迷。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制呼吸中樞造成缺氧, 可發(fā)生低血壓, 引起腎前性導(dǎo)致氮質(zhì)血癥, 使血氨升高；同時(shí)狂躁可使機(jī)體耗氧量增加, 進(jìn)一步加重腦水腫、腦缺氧。因此如不加選擇地給予鎮(zhèn)靜安眠藥或用藥劑量過(guò)大, 均有可能使患者迅速昏迷, 病情加重, 甚至不可逆轉(zhuǎn), 引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此, 考慮用藥安全性, 肝性腦病患者常選用抗組胺藥如異丙嗪、氯苯那敏應(yīng)用, 抗組胺藥雖有一定鎮(zhèn)靜效果, 但并不理想。

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物, 在臨床廣泛應(yīng)用于無(wú)痛人流、無(wú)痛內(nèi)鏡檢查及門(mén)診手術(shù)。在ICU鎮(zhèn)靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。其通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物, 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí), 丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo), 大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感, 從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng), 其麻醉效價(jià)是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快, 作用時(shí)間短, 以2.5 mg/kg靜脈注射時(shí), 起效時(shí)間為30～60 s, 維持時(shí)間約10 min左右, 蘇醒迅速。具有起效快, 作用時(shí)間短, 持續(xù)輸注后無(wú)蓄積, 撤藥后迅速清醒, 且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性, 鎮(zhèn)靜深度容易控制；靜脈應(yīng)用無(wú)疼痛不適, 且無(wú)耐藥性和蓄積中毒征兆, 可通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量而達(dá)到相應(yīng)的鎮(zhèn)靜水平［5］, 因此更適用于ICU患者。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓, 降低腦氧代謝率的作用, 而且其半衰期短, 停藥后清醒快, 有利于及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估, 因此丙泊酚以上藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)是臨床應(yīng)用于肝性腦病基礎(chǔ)。應(yīng)用丙泊酚可避免因腦水腫、腦缺氧出現(xiàn), 加重肝性腦病意識(shí)障礙。丙泊酚主要通過(guò)肝臟代謝,在肝內(nèi)經(jīng)羥化與葡萄糖醛酸結(jié)合降解為水溶性化合物而經(jīng)腎臟排出。有研究表明肝功能障礙患者丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與肝功能正常患者相比并無(wú)差異。推測(cè)丙泊酚存在肝外代謝,丙泊酚用于肝功能障礙患者麻醉時(shí)并不需要降低用量, 因此可以安全用于肝硬化患者［6］。在應(yīng)用過(guò)程中以達(dá)到Ramsay評(píng)分的2～3級(jí)為宜, 丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 單次注射時(shí)可引起血壓下降, 心肌血液灌注及氧耗量下降, 外周血管阻力降低, 心率無(wú)明顯變化, 其對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān),對(duì)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者, 注意生命體征監(jiān)測(cè)。

本文結(jié)果顯示, 丙泊酚應(yīng)用于肝性腦病鎮(zhèn)靜效果較好。丙泊酚持續(xù)微量泵靜脈輸注可有效減少其注射過(guò)快或劑量過(guò)大引起的呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng), 可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每天喚醒計(jì)劃, 即每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注(宜在白天進(jìn)行), 以評(píng)估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài), 該方案可減少用藥量［7］。應(yīng)用丙泊酚期間無(wú)呼吸抑制, 僅發(fā)生2例低血壓, 通過(guò)減少丙泊酚用量, 適量補(bǔ)液后, 很快恢復(fù)正常。

結(jié)果顯示, 作者嘗試把丙泊酚用于治療肝硬化并肝性腦病急性躁動(dòng)患者, 取得較好臨床效果, 其鎮(zhèn)靜效果較好, 有效地消除了患者的狂躁癥狀, 為臨床進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:463-468.

［2］ Abbott.American Association of Critical—Care Nurses Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members.Consensus conference on Sedation assessment.Crit Care Nurse, 2004, 24(2):33-41．

［3］ 肖正倫.危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與ICU.廣州:廣東人民出版社, 2004: 199-207.

［4］ 王宇明.肝性腦病的最新共識(shí).中華肝臟病雜志, 2003, 11(5): 261-264.

［5］ 安友仲, 邱海波, 黃青青, 等.重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006, 26(12):893-901.

［6］ 侯芝綺, 張興安.肝功能障礙患者異丙酚藥代動(dòng)力參數(shù)的Meta分析.循證醫(yī)學(xué), 2011, 11(5):282-288.

［7］ Kress JP, Pohlman AS, O’CoanorMF, et al.Daily interruption Ofsedative infusions ineritieally ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med, 2000, 342(20):1471-1477.

471000 洛陽(yáng), 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科(李偉偉)；河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)及病理生理學(xué)教研室(韓紅波)