腹腔鏡遠端胃D2根治術的臨床分析

劉選文 劉 卓 陳學博 黃 杰 于鵬飛 房學東 季福建

(吉林市中心醫院普通外科，吉林 吉林 132400)

近年來，隨著微創外科(MIS)技術的發展，腹腔鏡手術越來越流行于治療一些惡性疾病，尤其是在治療胃腫瘤方面，特別是針對遠端胃。我院自2011年1月至2013年5月行腹腔鏡胃癌D2根治術遠端胃切除術117例，觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組117例，男71例，女46例；年齡37～81〔平均(59±22)〕歲；腫瘤部位：胃竇及幽門區癌63例，胃角39例，L區胃大彎側15例；均行腹腔鏡胃癌D2根治術遠端胃切除術，按第14版日本《胃癌處理規約》〔1〕分期法：Ⅰ期16例，Ⅱa期31例，Ⅱb期42例，Ⅲa期14例，Ⅲb期11例，Ⅲc期3例。

1.2手術方法 病灶定位后，緊貼橫結腸上緣切開胃結腸韌帶雙葉和橫結腸系膜前葉，延長此切口，向右側直至結腸肝曲上緣，向左側直至脾臟下極。將兩者向頭側翻轉，在橫結腸前、后葉之間的疏松結締組織間隙內，將前葉向頭側鈍性分離，清掃結腸中血管周圍淋巴結，經胰腺下緣，連同胰腺被膜，向頭側剝離直至胰腺上緣，妥善處理胰頭周圍小靜脈叢。沿胃大彎側血管弓找到胃網膜左血管分支于脾血管處，在根部離斷血管，清掃第4組淋巴結。將胃大彎向上方翻轉，顯露胃底與脾臟之間的脾胃韌帶。顯露胃網膜左右血管匯合處，向右側逐步處理分支，并裸露相應胃大彎側，準備切斷。將胃向上翻轉，向下牽拉橫結腸，游離胃網膜右靜脈直至其分支于胃結腸干處，在根部夾閉并離斷，清掃第6組淋巴結。將大網膜翻至胃前方,解剖肝總、脾、胃左動脈, 清掃第7、8、9、11 組淋巴結,解剖胃左血管并上鈦夾后切斷，清掃第7組淋巴結。于小彎側離斷肝胃韌帶、胃右動脈, 清掃5、12 組, 并向上清掃3、1 組淋巴結, 大彎側清掃4組淋巴結, 于上腹正中切開4 cm手術切口，逐層入腹，放切口保護圈, 切除遠端胃，吻合器做畢Ⅰ式吻合，沖洗腹腔，常規放置引流管關腹。

2 結 果

115例順利完成腹腔鏡手術，2例中轉開腹，原因分別為腫瘤較大和侵犯胰腺，腹腔鏡用時(186±31)min，平均出血量(92.5±17.5)ml，清掃淋巴結數平均(32.5±8.5)枚/例。術后病理診斷：低分化腺癌33例，中分化腺癌41例，高分化腺癌27例，印戒細胞癌16例。術后平均胃腸功能恢復時間及下床活動時間(2.5±0.5)d，進流食時間(3±1)d。

術后7例(6.1%)出現并發癥，其中小切口感染2例，粘連性腸梗阻3例，1例術后第5天出現一側腹壁穿刺口皮下感染，均經保守治療后痊愈；另1例術后第7天出現十二指腸殘端瘺，經對癥等支持治療，18 d后瘺口愈合出院。術后隨訪5～26個月，失訪19例(16.5%)，術后復發并轉移死亡17例。

3 討 論

胃癌的治療目前已轉移到一個新的時代，一個最驚人的變化是微創手術〔2〕，包括內視鏡切除術，腹腔鏡手術，機器人手術，單孔手術和自然孔腔內內窺鏡手術。其中，腹腔鏡手術被應用于外科領域最為廣泛，并且在技術方面，腹腔鏡手術目前可以復制幾乎全部開放手術。腹腔鏡手術治療胃癌方面，尤其是腹腔鏡遠端胃切除術上，已逐步代替開腹手術，也是被公認最適合代替開腹手術的胃癌術式之一。微創手術的優點是不僅避免大手術切口、減少手術創傷和連續的炎癥反應，在減少病痛上也是具有顯著良好效果，這些因素積極的影響減少了術后并發癥，減少住院時間并更快的讓病人恢復正常活動。

在治療早期胃癌中，腹腔鏡手術已得到了廣泛的應用，而使用腹腔鏡手術治療進展期胃癌仍有爭議，主要是考慮安全因素和腫瘤學技術，另一個問題就是微創手術與開放手術的成本效益問題，需要徹底評估。但隨著腹腔鏡器械的創新和進步，腹腔鏡技術在治療進展期胃癌方面是能夠與開放手術達到相同的效果。

腹腔鏡遠端胃切除術(LADG)的持續時間比開放式胃切除術(OG)長，這對患者有著相當大的影響，增加手術時間和長期處于麻醉的情況下，會增加有著大量相關并發癥的老年人的發病率和死亡率，增加手術時間和麻醉時間不僅增加了外科的直接手術費用，而且增加了治療費用〔3,4〕。因為LADG是一個相對新的治療方法，所以手術的持續時間和階段性的學習是直接相關的，隨著在LADG手術經驗上的成熟，手術時間減少是可以被期望的。在術中失血量的分析中，相當大一部分學者都認為LADG與OG比較失血量要少。眾所周知，輸血在胃癌的切除手術中有著負面影響，但免疫調節機制還沒被完全解釋。腫瘤切除程序是基于確保癌癥切除及淋巴清掃，像OG手術一樣，安全切除以相同的方式被評估。此外，腹腔鏡胃癌D2切除術是被普遍接受的。最初的一個問題就是伴隨腹腔鏡手術會有小切口種植轉移，在腹壁中通過相對狹窄的開口提取腫瘤，引起嵌入到腹壁和較容易引起疾病復發的癌細胞。但防護袋(切口保護膜)的發明，距目前調查顯示，腹壁小切口的轉移率是0.79%〔5〕，OG手術切口的復發患病率為0.86%。所以，腹壁小切口種植轉移也不再是一個有爭議的重大問題。除了Kitano等〔6～8〕大多數學者認為，經歷過LADG的患者，腸蠕動恢復(排氣)早，而且不久以后就能口服營養。更早口服營養可以使患者盡早出院，而且影響手術的治療效果。但到目前為止，還有沒有具體的文獻統計表明對于接受微創手術治療胃癌的患者能夠更早恢復正常生活與活動的重要性。

腹腔鏡技術治療胃惡性疾病方面，需要有著足夠開放手術經驗的外科醫生，也適用于在先進的腹腔鏡程序中有著主要經驗的外科醫生。即使這樣，學習的曲線仍然很長，盡管這樣，世界各地的大量外科醫生還是接受用微創方法治療胃癌。綜上所述，腹腔鏡胃切除術是一種安全、有效的治療方法，但要求技術和時間的累積。

4 參考文獻

1日本胃癌學會.胃癌取り扱い規約〔M〕.第14 版.東京:金原出版株式會社,2010:1-90.

2朱甲明,房學東,劉選文,等.微創外科在胃癌診斷及治療中的進展〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2012;17(9):647-50.

3Hosono S, Arimoto Y, Ohtani H,etal.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy assisted distal gastrectomy〔J〕.World J Gastroenterol,2006;12(47):7676-83.

4Memon MA, Khan S, Yunus RM,etal.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma〔J〕.Surg Endosc,2008; 22(8):1781-9.

5Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G,etal.Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series〔J〕.Am J Surg,2007;194(6): 839-44.

6Kitano S, Iso Y, Moriyama M,etal.Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰ gastrectomy〔J〕.Surg Laparosc Endosc,1994;4(2):146-8.

7Adachi Y, Suematsu T, Shiraishi N,etal.Quality of life after laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy〔J〕.Ann Surg,1999;229(1): 49-54.

8Mochiki E, Nakabayashi T, Kamimura H,etal.Gastrointestinal recover and outcome after laparoscopy-assisted versus conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer〔J〕.World J Surg,2002; 26(9):1145-9.