特發性右心室流出道室性期前收縮動態心電圖特點

吳學勤，高敏，王慕秋，王靜，朱曉紅，楊玲，仇鑫，鮑佩，王延林

（安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心電科，合肥 230001）

·臨床研究·

特發性右心室流出道室性期前收縮動態心電圖特點

吳學勤，高敏，王慕秋，王靜，朱曉紅，楊玲，仇鑫，鮑佩，王延林

（安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心電科，合肥 230001）

目的探討特發性右心室流出道室性期前收縮（RVOT-VP）特點及臨床意義。方法本文對687例RVOT-VP患者動態心電圖及臨床資料進行回顧性分析。結果在687例患者中，女性395例（57.4%），男性292例（42.5%），女性／男性比為1.35，平均年齡（59.8±12.9）歲。所有患者均有不同程度的心悸癥狀，94例（13.7%）曾出現過黑朦癥狀，22例（3.2%）曾經出現暈厥。動態心電圖記錄室性早搏204～28472次。檢出右室流出道室速39例（5.7%）其中非持續性室速31例（79.5%），發作性持續性室速8例。室速發作時未見一例暈厥發生。結論特發性右心室流出道室性早搏較常見，動態心電圖能揭示室早特征、分布、室速發作情況與癥狀關系，射頻消融治療為首選。

室性早搏復合征；心電描記術，便攜式；心動過速，室性

室性期前收縮常是患者的就診原因，在動態心電圖檢查中極為常見。根據寬大畸形QRS波在12導聯同步心電圖中的形態可對室性早搏起源部位準確定位。右心室流出道是早搏常見起源部位，特發性右心室流出道室性期前收縮（RVOT-VP）是指不伴有明顯器質性心臟病的起源于右心室流出道的室性早搏。目前國內尚無較大樣本動態心電圖系統分析報道，本文對687例RVOT-VP患者進行系統的回顧性分析，探討其特點及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2011年12月至2013年4月在我院做動態心電圖檢查的2 346例頻發室性早搏（200次／24 h）患者，依據12導聯定位，右心室流出道室早930例。經臨床詢問病史、體檢、X線、UCG檢查不伴有明顯器質性心臟病的右心室流出道室早（RVOT-VP）687例。

1.2 方法 動態心電圖檢查采用北京美高儀技術有限公司生產的HOLTER 12導聯同步動態心電圖系統進行24 h心電監測，并加人工分析、矯正。12導聯心電圖右心室流出道室性早搏QRS波特征：Ⅰ導聯呈rs、QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導聯均呈單向R波型，胸前導聯R波移行區常在V3、V4導聯之后，V1、V2導聯R高度／S高度比值常＜0.3。QRS時限均≥0.12 s。

2 結果

動態心電圖檢查的2 346例頻發室性早搏患者中，男性1295例（55.2%），女1051例（44.8%），年齡5～98歲，平均（59.0±14.1）歲。據12導聯定位，右心室流出道室早930例（39.6%），男479例，女451例。女性／男性比為0.92。經臨床詢問病史、體檢、X線、UCG檢查不伴有明顯器質性心臟病的右心室流出道室早687例，占73.9（687／930）。其中，女性395例（57.4%），男性292例（42.5%），年齡14～88歲，平均（59.8±12.9）歲。女性／男性比為1.35。687例患者中，所有患者均有不同程度的心悸癥狀，94例（13.6%）曾出現過黑朦癥狀；22例（3.2%）曾經出現暈厥，因運動后不適就診；上呼吸道感染就診59例。心臟X線和（或）超聲心動圖536例正常，另151例心臟聽診除11例聞及早搏外余無異常。患者均接受過抗心律失常的藥物治療，藥物治療不成功。

687例24 h動態心電圖記錄室性早搏204～28 472次。發生二、三聯律630例（79.4%）。合并其他部位室早78例，后者大部分為偶發室早（占80.7%）。檢出右室流出道室速39例（5.7%）其中非持續性室速31例（79.5%），發作性持續性室速8例，頻率100～160次／min，可見室性融合波和心室奪獲。合并其他類型短陣單型性室速8例、多形室速6例。主要臨床表現為心悸，少數患者可有頭暈和不典型胸痛等。約有1／4患者無臨床癥狀。

687例24 h動態心電圖記錄室性早搏：白天多于夜間349例（50.8%）；夜間多于白天219例（31.9%）；晝夜分布大致相等119例（17.3%）。早搏于運動后增加者216例。右室流出道室速發作均在白天及白天多于夜間32例（82.1%）。

合并其他心律失常及ST-T異常：合并房性心律失常28例（4.1%），其中26例為偶發房性早搏。無一例有一過性ST-T異常。

3 討論

室性早搏是患者的就診常見原因，在動態心電圖檢查中極為常見。根據寬大畸形QRS波在12導聯同步心電圖中的形態可對室性早搏起源部位準確定位。

右心室流出道是早搏常見起源部位［1-2］，右室流出道的臨床和心電圖特點：無器質性心臟病的頑固性單形性室早，多起源于右室流出道。其臨床特點為：多見于年輕女性；運動后室早明顯增多；動態心電圖可見到頻發室早，多呈二、三聯律，或短陣單形室速，多無持續性室速。心電圖表現為單形性室早，QRS波Ⅰ導聯呈rs、QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導聯均呈單向R波型，胸前導聯R波移行區常在V3、V4導聯之后。

本文觀察室性早搏女性發病高于男性，早搏與運動、疲勞、上呼吸道感染有關，運動后有增多。室性早搏、心動過速白天明顯多于夜間。其心電圖特點與文獻報道和特發性右室流出道室早完全一致。還觀察到：動態心電圖除有右室流出道室早、室速外，少有其他類型室早、房早，ST-T多正常。

RVOT-VP主要發生于青中年患者，女性多于男性。本文報道女性／男性比為1.35，認為這一現象的有助于揭示這種心律失常的發生機制。RVOTVP常合并右室流出道室速（RVOT-VT），其發病機制為兒茶酚胺介導的延遲后除極（DAD）和觸發活動。對于一些維拉帕米不敏感，β阻滯劑敏感，不能被程序刺激誘發和終止的流出道室速，認為是交感神經活性增加，自律性增高所致。有報道心率變異性分析顯示在室速發作前反映交感活性的指標LF和反映交感及迷走神經張力平衡狀態的指標LF／HF增高。我們觀察研究病例的室性早搏、心動過速白天明顯多于夜間，也反映了自律性增高的發病機制。另外，少數患者發病機制可能為局部微折返。

RVOT-VP／VT的患者，盡管常用的臨床檢測方法未能發現心臟結構的異常，但很多學者應用磁共振技術發現，有70%左右的RVOT-VT患者有右室解剖學異常，包括心室壁變薄，被脂肪組織替代，退行性增厚和運動減弱。有研究發現30%消融成功的RVOT-VT患者的靶點處有上述異常改變。右心室內膜心肌活檢也發現比例甚至高達60%～70%的異常改變，如脂肪浸潤、心肌肥厚、間質和血管周圍纖維化等。因此，輕度右室異常可能是引起心律失常的病因。

由于絕大部分患者均有不同程度的心悸，有的患者甚至出現黑朦、暈厥，應當積極治療。動態心電圖檢查能根據寬大畸形QRS波在12導聯同步心電圖中的形態可對室性早搏起源部位準確定位。并能揭示室早特征、分布、室速發作情況與癥狀關系等，尤其對于存在RVOT-VP／VT伴暈厥患者，應排除其觸發多形性室速的可能性。建議動態心電圖醫師加強對這種心律失常認識，為臨床醫師提供這類室早／短陣室速的特征，確定是否需要射頻消融治療和選擇合適患者作為消融對象，降低失敗風險。提高成功率。

［1］ 陳剛張奎俊陳新，等.特發性右心室流出道室性心動過速／室性早搏的性別、年齡和臨床特點［J］.中華心律失常學雜志，2010，14（3）：189-191.

［2］ Hu X，Jiang H，Xu C，etal.Relationship between sex hormones and idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias in adult male patients［J］.Transl Res，2009，154（5）：265-268.

R541.7

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.020

2013-12-20）

2013年安徽省衛生廳醫學科研課題（130ZC039）

吳學勤，主任醫師，教授，Email：wuxqah＠163.com