剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

陳玉潔

浙江蕭山醫院婦產科，浙江杭州311202

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

陳玉潔

浙江蕭山醫院婦產科，浙江杭州311202

目的探討剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點,早期診斷和治療。方法隨機選擇我院婦產科2010年1月—2014年1月收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者45例患者的臨床診斷、特點及治療情況進行回顧性分析。結果本文中45例均有剖宮產史，發病時間與剖宮產術后年限無關，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術時大出血術，出血量最少約為800mL左右；3例探查宮腔時出現流血，因患者無特殊不適，未引起重視，之后持續陰道流血，間斷大量流血，立即行局部病灶清除術加修補術后好轉，51例運用MTX+米非司酮+宮腔鏡下行清宮術，出院后每周復查血β-HCG,2～3周后患者均恢復正常。（此處需要重新總結）45例患者均保全了子宮，保留了生育能力，均痊愈出院。結論剖宮產史及超聲檢查可為剖宮產術后瘢痕處妊娠的早期診斷提供主要依據,對降低清宮術中大出血的發生率有重要的臨床意義。

剖宮產；瘢痕妊娠；外科手術；保守治療

隨著剖宮產率的增高，子宮瘢痕妊娠發生率也逐年增高，由此子宮瘢痕妊娠漸漸成為婦產科一種危及孕婦生命的常見急診之一，婦產科醫務工作者應引起高度重視；此外降低此類疾病發生的根源是正確選擇剖宮產，降低剖宮產率，鼓勵自然分娩。本文寫作目的旨在及時明確診斷子宮瘢痕，選擇恰當的治療方式提高患者預后?，F對我院婦產科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP診斷標準的45例患者的診斷、治療進行回顧性分析，現將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于我院婦產科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP診斷標準的45例患者，年齡23～35歲，平均年齡(32±5)歲。既往妊娠次數2～10次，平均(4.4±1.3)次;流產次數0～4次，平均(1.4±1.2)次;經產次數1～2次，平均(1.1±0.3)次;剖宮產次數1～2次，平均(1.0±0.3)次。均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產時間1.5～10年，平均4.21年。均有停經史，停經天數40～80 d，平均(50±6)d，其中有不規則陰道流血伴下腹脹痛6例，無痛性不規則陰道流血12例，人工流產術后大出血2例，藥物流產后大出血1例，其余24例均無任何癥狀。所有患者在治療前后均查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，術后2～3 d內復查。

1.2 臨床特點

有停經史，尿HCG陽性，行人工流產術或藥物流產術時大出血，或術后持續陰道流血伴間斷大量流血，腹軟無壓痛反跳痛。內診檢查：子宮頸正常大小，宮頸上方局部可捫及隆起，子宮軟，稍大，無壓痛。

1.3 早期診斷

子宮瘢痕妊娠無特異性臨床表現，B超是診斷CSP的金標準，通常超聲特征為妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處，宮頸形態正常，內外口緊閉。對于剖宮產術后有停經史、血HCG增高、超聲檢查符合上述特征者診斷為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠。45例尿妊娠試驗均為陽性；彩超41例示宮腔中下段探及妊娠囊，超聲檢查難以確定時，予行MRI確定胚胎的位置，1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，彩超檢查示宮腔下段97 mm×43 mm混合性回聲。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療甲氨蝶呤（批號：H32026443）20 mg,1次/d,肌內注射5 d,米非司酮（批號：H10950003）50 mg每天2次,連服5 d,5 d為一個療程,一個療程后復查血β-HCG變化情況確定是否再次給藥。若血HCG下降，B超孕囊無顯著增大，并且無腹痛癥狀，即可停藥。本組45例中5例采用藥物治療治愈，適合病情穩定，陰道出血不多，血HCG值較低者。

1.4.2 子宮動脈栓塞聯合清宮術治療在數字減影技術監視下行子宮動脈栓塞術，采用改良式Seldinger技術穿刺一側股動脈，確認子宮動脈出血后，分別超選擇性插管至兩側子宮動脈，0.2 mm× 0.2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈后，用碘海醇以1.2mL／s速率注射分別行雙側子宮動脈造影，觀察子宮動脈及其分支血流，以血流明顯緩慢、子宮供血減少或消失為栓塞成功。子宮動脈栓塞24～48 h，B超監視下行清宮術。術后3 d復查血HCG水平，若HCG＞5 000u／L，口服米非司酮50 mg至血HCG恢復正常后停藥。本組45例中有39例采用栓塞后清宮診療，其中3例誤認為正常妊娠流產后大出血由外院轉入急診行子宮動脈栓塞術。

1.4.3 開腹病灶切除1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，考慮出血量大，予急診行開腹病灶切除術。

1.5 統計學方法

全部數據錄入EXSL匯總，采用SPSS 15.0統計軟件包進行處理，采用描述性分析方法，計量資料以（±s）的形式表示。

2 結果

本文中45例均有剖宮產史，發病時間與剖宮產術后年限無關，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術時大出血術，出血量最少約為800 mL左右；3例探查宮腔時出現流血，因患者無特殊不適，未引起重視，之后持續陰道流血，間斷大量流血，立即行局部病灶清除術加修補術后好轉，51例運用MTX+米非司酮+宮腔鏡下行清宮術，出院后每周復查血β-HCG,2～3周后患者均恢復正常。（此處需要重新總結）45例患者均保全了子宮，保留了生育能力，均痊愈出院。

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎著床于上次剖宮產切口瘢痕處,是剖宮產遠期并發癥之一。因其發病隱匿,早孕期易誤診,行人工流產術時常發生致命性的大出血,嚴重威脅育齡婦女生命健康與安全。因此,早期診斷，及時、個體化的處理與保留患者的生育功能具有其現實意義。

3 討論

3.1 臨床診斷

超聲檢查是診斷CSP必不可少的方法，特別是陰道超聲（TVS）檢查，使越來越多的CSP得以早期診斷。目前文獻報道TVS診斷CSP的準確率達86.4%[6]。血β-HCG值測定，可以判斷滋養細胞的活性；本研究中45例尿妊娠試驗均為陽性；彩超41例示宮腔中下段探及妊娠囊；1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，彩超檢查示宮腔下段97 mm×43 mm混合性回聲。與相關文獻相似[3]，另外，在陰道超聲診斷有疑問的可行核磁共振檢查，因核磁共振費用昂貴，一般不作為常規檢查；還可以行宮腔鏡檢查，宮腔鏡可以直接觀察孕囊著床部位，但宮腔鏡檢查有可能引起大出血。

3.2 治療原則

一經確診應立即終止妊娠，殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術治療以清除病灶、控制出血為原則。藥物治療最常用的一線藥物是甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮。每7 d復查血β-HCG值，決定是否重復藥物治療。藥物治療適用于停經時間短，陰道流血少，血HCG滴度低，動態觀察有效的患者[8]。主要選擇的藥物有甲氨蝶呤（MTX）、天花粉、米非司酮、氯化鉀囊內注射及配合使用中藥殺胚胎等。治療方案基本與其他部位的異位妊娠相同。有全身用藥和孕囊局部用藥[9]，以MTX為首選。研究表明滋養葉細胞對MTX高度敏感，可抑制滋養葉細胞的增值分裂，破壞活的胚胎組織[10]。隨訪血β-HCG是監測療效的金指標，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000 u/L以內），B超顯示局部無血流后，可在B超監控宮腔鏡下清宮[11-12]。葉新紅等[13]認為超聲監護下刮宮可及時發現刮宮時子宮切口是否穿孔及是否出現內出血有利于及時處理。本研究中8例直接行清宮術患者病灶處子宮肌層厚度均為＞3mm，手術均順利完成。盡管血HCG明顯下降，但清宮還是要在做好充分的開腹和輸血準備的情況下進行，避免出現陰道大流血而措手不及[14]。本研究中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術時大出血術，出血量最少約為800 mL左右，均行子宮次全切除術后好轉，我們認為當清宮術配合藥物治療患者治療后清宮時再次發生陰道大量出血，為避免患者因大出血死亡可行子宮次全切除術。（此處需重新總結）

對CSP患者行雙側子宮動脈栓塞術結合B超監視下清宮，可迅速止血、創傷小、安全有效、并發癥少、可保留臟器功能等優點，是一種安全有效的治療方法。但栓塞術技術要求相對高、費用相對貴，本院正在研究試驗將硬化劑聚桂醇注射液注入病灶后1 d行清宮術以減小清宮時出血風險、減小局部創傷。臨床經驗提示我們預防子宮切口瘢痕處妊娠的關鍵是減少疤痕子宮，即嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產子宮切口縫合技巧，使切口愈合良好，做好產后避孕指導也是預防子宮切口瘢痕處妊娠的重要方面。隨著相關報道的增多以及診治經驗的積累，大出血或子宮切除的病例會越來越少。

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R719.8

A

1672-5654（2014）11（a）-0181-02

2014-09-01）

陳玉潔（1985-），女，漢族，浙江蕭山，碩士研究生。