耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣在開放式改良乳突根治術中的應用及效果觀察

寧金梅

云南省曲靖市第一人民醫院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖655000

耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣在開放式改良乳突根治術中的應用及效果觀察

寧金梅

云南省曲靖市第一人民醫院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖655000

目的探討耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣開放式改良乳突根治術腔填塞術的效果。方法對78例開放式改良乳突根治術患者，應用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣填充乳突術腔，術后應用抗生素治療，6～9 d換藥一次，等術腔完全上皮化后才停止換藥。結果術后肌骨膜皮瓣位置良好,無脫出和壞死,無回縮現象。術后術腔在21～45 d完全上皮化，平均時間為29.5 d。術后100%干耳率，有2例肉芽增生，延長了干耳時間，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實施鼓室成形術，鼓膜移植物全部成活。結論耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣術腔填塞術，能提高開放式改良乳突根治術的手術療效，縮短干耳時間,提高乳突腔的自潔能力,降低復發率。且方法簡單、易行、便于推廣。

慢性化膿性中耳炎；開放式改良乳突根治術；耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣；乳突術腔填充

慢性化膿性中耳炎，特別是膽脂瘤型中耳炎，采用乳突根治術，能取到很好的治療效果，但手術后往往會留下個大乳突腔，這一直困擾患者，也是學者迫切解決的課題。我院于2010年2月—2014年2月在開放式改良乳突根治術中，應用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣填充乳突術腔，取得比較滿意的療效，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料

2010年2月—2014年2月期間，我院共收治78例（78只耳）慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）患者，其中包括41例男性，37例女性；年齡13～65歲，平均(31．4±2．29)歲；病程2～30年。依據聽力下降、耳流膿、鼓膜穿孔等臨床表現，結合CT及耳內鏡檢查，最后經術中探查，術后病理檢查確診。

1．2方法

1．2.1耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣設計取耳后溝切口，切開并銳性分離皮膚和皮下組織，暴露顳肌筋膜，取大小合適顳肌筋膜備用。切開外耳道口后緣肌組織并V形切開顳肌下緣，直達乳突骨皮質，向后、向上鈍性分離，形成蒂在上的帶蒂肌骨膜瓣。把骨性外耳道口上、后、下緣顯露出來，分離外耳道皮瓣，于鼓環外側約8 mm處切開外耳道后壁，十二點處平行外耳道切開外耳道皮瓣。

1．2.2手術步驟取耳后溝切口，切開并銳性分離皮膚和皮下組織，按上述方法分離帶蒂肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。乳突自動拉鉤充分暴露乳突骨皮質及外耳道，行開放式改良乳突根治術，保留健康乳突皮質骨粉備用。輪廓化乳突，清除上鼓室及后鼓室不可逆病變，探查中、下鼓室并清除不可逆病灶。可據術中探查情況，取健康乳突骨皮質磨成所需形狀行聽骨鏈重建。搔刮鼓膜殘余邊緣，鼓室內填充少許納吸棉，筋膜內貼法修補鼓膜覆蓋中、上鼓室，其外側放置納吸棉。將之前已經準備好的健康乳突皮質骨粉回填乳突術腔內，乳突腔骨粉外側鋪蓋帶蒂肌骨膜瓣，以進一步充填乳突腔，確保無骨粉外露，回復外耳道皮瓣，二瓣法或三瓣法成形耳甲腔，擴大外耳道口，填入明膠海綿及碘仿紗條，分層縫合切口。術后應用抗生素治療，5～7 d取出碘仿紗條后停抗生素，6～9 d換藥一次，等術腔完全上皮化后才停止換藥。

1.3 評定指標

上皮完全覆蓋乳突腔，表面光滑，黏膜無炎性滲出。

2 結果

術后隨訪大于2年。術后肌骨膜皮瓣位置良好,無脫出和壞死,無回縮現象。術后術腔在21～45 d完全上皮化，平均時間為29.5 d。術后100%干耳率，有2例肉芽增生，延長了干耳時間，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實施鼓室成形術，鼓膜移植物全部成活。

3 討論

傳統乳突根治術、改良乳突根治術目的都是方便清理病灶，但最大的術后后遺癥是留下大術腔，嚴重影響甚至喪失外耳道自凈能力，所以需要定期對出現的痂皮進行清理，而且乳突腔常伴有肉芽增生，延長愈合時間，甚至反復感染流膿。耳科學家一直在探討和研究如何消除術后留下的大乳突術腔這一課題。人們曾嘗試使用自身的骨膜瓣、脂肪、骨粉、肌瓣、肌肉、軟骨、羥基磷灰石和生物陶瓷等填充乳突術腔，但由于手術方法的局限和材料本身缺

陷，術后存在諸多問題如生物相容性、移植物皺縮、上皮化、吸收等。

之后有人進行完壁式手術，雖然留有完整外耳道，符合中耳和外耳道的生理特性，但最大的不足是復發率比開放式的要高得多，不能在臨床上廣泛推廣。Cody和McDonald[1]對171例行完壁式手術患者隨訪6年，發現有45%的復發率；Rosenfeld等[2]對232例患者長達3年隨訪,發現48%的復發率；HillSch等[3]隨訪81例5年,復發率為57%；Vartiainen和Nuutinen[4]在6.9年間對86例患者隨訪,復發率為9.3%。

行開放式改良乳突根治術患者，應用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣填充乳突術腔，存在許多優點，如血供好、取材量大且容易,但也同時存在不足。張秀強等[5]報道采用耳后顳肌瓣填塞乳突術腔,有2例因術腔大,肌瓣扭轉角度過大導致顳肌瓣壞死,中耳炎復發。我們也曾用相似的技術填充乳突術腔，但由于帶蒂肌瓣與乳突術腔有段距離，為可以填入乳突腔，須切取較長較大的帶蒂的肌瓣，因此造成較大的手術損傷。后來我們設計耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣填塞開放式改良乳突根治術腔。行開放式改良乳突根治術患者，應用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣填充乳突術腔特點:①肌骨膜瓣較厚較大，可用于填充部分術腔同時又可全部覆蓋骨粉。②設計帶蒂皮瓣時應盡量保全外耳道皮膚。③我們設計的肌骨膜瓣形似”V”形，能剛好地融入乳突術腔內，不容易形成死腔。且填塞位置自然，沒有強拉填塞或扭曲，不易移位。由于肌骨膜瓣蒂部較寬，此設計血供充足，長勢良好。

乳突術腔新生上皮的修復不是由覆蓋肌骨膜瓣直接轉變的,是由外耳道創緣上皮膚的上皮移行逐漸形成的。手術時要保全外耳道皮膚，采用皮膚在外組織在內填塞乳突術腔，這樣有較高的皮膚覆蓋率，上皮化快，縮短術腔愈合期。手術后的外耳道口過大或過小都會影響開放式乳突根治術遠期效果和干耳率。本組患者實施耳甲腔成形術，以達到擴大外耳道口的效果，有利于清除術腔痂皮和觀察換藥等。這也符合Portmann乳突腔與外耳道口v/s氣流變換比例理論。對防止復發和提高治愈率具有很大幫助。所以本次治療的平均愈合期為29.5d,干耳率為100%。

耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣行開放式改良乳突根治術腔填塞，骨性外耳道后壁被軟組織代替，成功關鍵在于其穩定性。本次研究，肌骨膜瓣要求比乳突術腔大些，這樣可以有足夠組織重新塑造外耳道后壁，若組織過少，外耳道后壁會凹陷進去，達不到重建目的，并留下感染的隱患。在第一輪換藥時有部分患者肌骨膜瓣有腫脹，但在3周后逐步消失，外耳道變寬，形成新外耳道呈內窄外寬；新的外耳道后壁由肌骨膜瓣所代替，沒有呈凹陷狀。本次研究隨訪大于2年，最長有3年半，其手術形成的外耳道后壁較為穩定，同時外耳道也恢復一定的自凈能力，減少乳突術腔清理頻率，極大地方便了患者,且術后復查耳部CT,外耳道形狀良好。因此耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣術腔填塞術，能提高開放式改良乳突根治術的手術療效，縮短干耳時間,提高乳突腔的自潔能力,降低復發率，方法簡單、易行、便于推廣。

[1]Inbal,A.,Barnea,Y.,Weiss,J，et al.External auditory canal reconstruction following subtotal auricular resection with a tragal lobule wrap flap[J].European journal of plastic surgery,2012,35(11):817-821.

[2]Iida,T.,Mihara,M.,Yoshimatsu,H，et al.Reconstruction of the external auditory canal using a super-thin superficial circumflex iliac perforator flap after tumour resection[J].Journal of plastic,reconstructive& aesthetic surgery,2013,66(3):430-433.

[3]覃冠鍛,莫煉,侯濤，等.開放式乳突手術中改良乳突腔充填及耳甲腔成形術的應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2011,19(4):366-367.

[4]田大清.開放式乳突改良根治+鼓室成形術治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國醫藥指南，2013(18):459-460.

[5]葉可.改良外耳道皮瓣在開放式乳突根治術中的應用32例分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(7):1698-1699.

R764

A

1672-5654（2014）09（a）-0089-02

2014-07-29）

寧金梅(1973-)，女，漢族，云南，碩士，主治醫師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科臨床及科研。