肺結核的診斷進展

王勛

宜賓市珙縣人民醫院，四川宜賓644500

肺結核的診斷進展

王勛

宜賓市珙縣人民醫院，四川宜賓644500

肺結核的診斷一直是臨床醫學的重點研究項目，一般情況下通過對患者臨床癥狀的觀察、檢驗痰結核菌、肺部陰影檢查等方式能夠得出準確的診斷結果，但是一些特殊肺結核全身或者呼吸系統病變的臨床反應不易觀察，可能會導致誤診、漏診的出現。影像學診斷作為肺結核診斷的主要方式，為提高肺結核的確診率奠定了堅實的基礎。在此基礎上，對患者痰結核病菌進行顯微鏡分析，能夠在很大程度上提高肺結核的檢出率，具有極高的臨床價值。本文正是基于此，圍繞肺結核的各項診斷進行詳細研討，旨在為今后的臨床診斷提供參考依據。

肺結核；診斷進展；研究

肺結核診斷之所以面對眾多的技術難點，主要是因為其呈現的胸部X線復雜，同時有相當一部分患者病理學變化不在典型人員當中，例如老年患者、糖尿病患者或者免疫系統缺陷患者都會有較高的幾率出現非典型癥狀，對診斷帶來了較大的影響，容易出現誤診、漏診等不良情況。所以部分患者因為無細菌學證據，導致其肺結核診斷的難度上升，而明確診斷要通過活體檢驗、手術等創傷較大的方式才能達成，因此為了促進肺結核診斷進展，本文主要做了以下研究。

1 影像學診斷方式

影像學檢查方式是臨床診斷中較多采用的一種方式，主要包括X線攝影、超高速CT、高分辨CT等手段。其中高分辨率CT能夠及時發現粟粒性肺結核的微小結節,對于前期的臨床治療有較大的意義。影像學檢查方式的特點在于能夠發現隱藏區的病變，尤其是鈣化、支氣管透亮相、心包腔積液等肺結核相關的影像學特點，檢出的概率相比常規的胸部X線檢測更高，其反映出的信息較為全面，因此能夠保障肺結核的診斷準確率。

2 R-干擾素釋放試驗診斷技術

2.1 IGRAs對潛伏性結核感染的診斷

目前世界上約有20億人都攜帶有潛伏性結核桿菌感染（LTBI），而我國更是結核病的高發地區。使用常規的臨床檢測難以有效發現潛伏結核菌感染。近年一些學者發現使用IGRAs（R-干擾素釋放試驗）能夠實現LTBI的檢測，即使LTBI缺乏有效的診斷標準，但是經過一系列的試驗還是證明使用IGRAs能夠得到比常規TST檢驗更高的特異性，可以分辨出健康免疫者與LTBI之間的差別，從而能夠為LTBI診斷提供更加真實的依據，所以面對我國LTBI高發的情況下使用IGRAs具有必要性。

2.2 IGRAs對兒童結核病的診斷

兒童結核病在我國同樣屬于高發病癥，同時與成人相比，兒童結核病的增加速度更快，并且逐漸成為主要的結核病發病群體。兒童結核病診斷的難點在于其痰標本獲取難度較大，正是由于這個原因因此兒童患上肺結核時臨床癥狀較為嚴重，結合死亡率較高，所以必須采取有效措施盡早發現兒童的結核病變。一種方式是采

用ELISPOT試驗進行診斷，這種方式的敏感性以及特異性明顯優于PPD，同時其受到年齡、性別等多種因素的影響輕微，因此其適宜作為PPD試驗之后的輔助診斷手段。一些研究反應IGRAs的檢測敏感度有時會低于TST試驗，這種研究觀點表示IGRAs在兒童結核診斷當中雖然具有一定的優越性，但仍舊需要一定的試驗反復驗證，從而明確其陽性預測值以及診斷的臨界值，在這些技術瓶頸未被攻破前，仍然適用TST試驗。

2.3 IGRAs對于HIV合并結核診斷

目前臨床上對于結核病合并艾滋病產生的結合感染診斷還存在空白，而對于這類感染的診斷又是抑制結核在艾滋病患者中傳播的必要前提。使用IGRAs對合并結合感染進行診斷，其結果收到外周血CD4的數量影響。當CD4數量低于100/μ1時，ELISPOT的敏感度會下降，同時在不超過200/μ1時，T-SPOT結果的準確性會受到影響。因此使用IGRAs進行結核病合并HIV時具有一定的優越性，尤其是靈敏度和特異性均處于較高水平，同時不受到BCG的影響，但是受到LTBI診斷標準不明確以及CD4細胞數量的影響，其結果可能出現假陰性，因此IGRAs用于合并感染的診斷準確性還需要深入研究。

3 痰結核病菌診斷

為了進一步提高顯微鏡的診斷效率，出現了一種痰結核菌的檢查方式，即提取患者的痰標本然后經過路酸鈉液化處理之后放置在離心機當中沉淀，然后進行涂片，這種檢查方式能夠使檢出率由54%提高到63%，同時如果標本量超過5 mL也能夠顯著的提高檢出效率，當標本量高于5 mL時候對于抗酸桿菌的檢測幾率能夠高達90%以上，而常規隨機標本量的檢出率僅為73%。同時經過進一步研究，發現支氣管肺泡灌洗液的結核菌檢測有更高的準確性。

另外還出現了液體培養基等培養技術，能顧有效地提高檢出率，其中主要包括MGIT系統、Biphase系統、Bactec-9000系統等，這種方式的特點在于培養時間相比傳統培養時間得到有效的縮短，但是其成本較高，并且存在一定的污染。

4 聚合酶鏈式反應

聚合酶鏈式反應（PCR）最早出現于1985年，在較長的時間內獲得了廣泛的應用，但是其也存在一定的缺陷，經過研究發現，當涂（+）標本的時候，其敏感性特異性高達95%、96%、100%，但是涂（-）時則較低，僅為48%、53%、96%、99%。保證患者的特異性超過95%再涂（-）可產生50%的陽性率，有利于診斷。但是這種測試需要建立在一定的前提條件下，在對涂片檢查抗酸桿菌（+）以及萘乙酸（+）后，基本能夠確診結核病，但是當不能確定抗酸桿菌（-）以及NAA（+）中存在抑制物時，需要考慮是否為非結核分支桿菌感染，對以上兩者重復實驗后仍為（+）則應該考慮結核病，如果兩者（-）重復實驗后保持不變則應該確定為無結核感染。

5 聚合酶鏈式反應與細菌學結合診斷技術

微小菌落技術使標本接種于7H11載玻片并培養出2W，然后通過40～100倍的顯微鏡能夠觀察出微小的菌落，并對其進行特異性分子探針識別，能夠獲得100%的特異性以及敏感性，是一種較為有效的檢測技術。同時還有一種技術為肽核酸探針原位雜交技術，同時利用熒光素予以標記，這種技術當中熒光素標記的肽核酸探針靶位為非結合分支桿菌以及結核桿菌復合群的rRNA，能夠對結合桿菌復合群以及肺結核分支桿菌進行鑒定。

6 免疫學診斷檢測

6.1 結核菌素試驗

結核菌素試驗（PPD）技術經過長達90余年的發展，當前已經成為肺結核診斷的重要指標。但是這一技術不適宜對細胞免疫功能障礙、65歲以上老年人以及合并HIV感染者，而NTN感染患者也可能出現假陽性反應，這些情況限制了PPD技術的應用。所以有必要研制出新的特異性皮膚抗原。當前主要使用重組結核桿菌蛋白皮膚抗原（D-PPD），其屬于結核桿菌復合群特異性抗原體，經過對豚鼠動物的實驗顯示D-PPD的延緩型超敏反應為100%，另外9種感染分支桿菌的豚鼠為陰性，這就表明D-PPD屬一種復合群特異性抗原。經過觀察健康者的D-PPD皮試結果，發現均為雙峰型柱形圖，但是PPD皮試的結果卻明顯不同，為偏斜的柱形圖。

6.2 血清學診斷

以血清學來診斷結核病也是一種沿用較久的診斷模式，通過近年對其重組抗原的深入研究是的血清學診斷在兒童結核以及檢測標本的肺外結核中都有較高的應用價值，但是其診斷效果總是差強人意，當特異性為90%～95%時可以得到較好的敏感性。目前主要研究的有脂阿拉伯甘露糖、A60抗原等，但是研究成果均存在較大的差異。

7 其他診斷技術

在細菌學診斷方面，目前出現了等溫微量熱技術和爆轟納米進金剛石兩種技術，均與傳統培養方式相結合，其優點在于敏感度和特異度較高，同時檢測速度快，能夠提高陽性檢出率。分子影像學的診斷成就主要體現在肺外結核以及肺結核的診斷當中。對于肺外結核以及菌因肺結核的診斷則出現了Y-干擾素釋放試驗的診斷方式。結核病販子生物學主要還是基于核酸擴增為重點的檢測方式上，其中Xpert Mtb/RIF技術的出現是耐藥結核病診斷的重大突破，同時還能夠對后期治療進行監測。而呼吸內鏡的應用也得到較大的發展，其在肺結核、縱隔淋巴結結核、胸膜結核以及氣管支氣管結核的診斷中能夠發揮較大作用。尤其是支氣管內鏡超聲引導下經支氣管針吸活檢術具有創傷小、定位精準、敏感度特異度高等一系列優勢，對于縱膈淋巴結核的診斷中發揮了較高的價值。

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Advances in diagnosis of pulmonary tuberculosis

WANG Xun
Yibin Gongxian People's Hospital，Sichuan 644500，China

The diagnosis of tuberculosis has been the focus of the clinical medicine research projects,usually through the observation of the clinical symptoms,phlegm n/med tuberculosis bacterium,lung shadow to check can get accurate diagnosis,but some special tuberculosis systemic or respiratory system disease clinical response is not easy to observe,may lead to the occurrence of misdiagnosis and missed diagnosis.Imaging diagnosis has become a major method of tuberculosis diagnosis,in order to improve the positive rate of tuberculosis has laid a solid foundation.On this basis,the microscope analysis was carried out on the patients with sputum TB bacteria,and can largely improve the detection rate of tuberculosis,with a high clinical value.This article was based on this,the surrounding of the diagnosis of tuberculosis in detail discussion,aimed at providing reference for future clinical diagnosis.

Tuberculosis;Diagnosis of progress;Research

R446

A

1672-5654（2014）09（a）-0196-03

2014-07-02）