倫理審查中的風險獲益分析和評估
——基于綜述的研究與探討*

張海洪

（北京大學哲學系，北京 100871，zhanghh@pku.edu.cn）

倫理審查中的風險獲益分析和評估
——基于綜述的研究與探討*

張海洪

（北京大學哲學系，北京 100871，zhanghh@pku.edu.cn）

合理的風險獲益比是醫學研究倫理審查重要的標準之一，但在目前的倫理審查實踐中并沒有一套統一的風險獲益分析和評估標準。常用的“普遍規則方法”和“個人照護義務方法”都有其自身的局限，盡管有學者期望通過“成分分析”策略對其進行彌補，但這一嘗試并不成功。所以亞歷克斯·倫敦試圖建構一個綜合方法，在區分個人利益和根本利益的前提下闡釋“合理風險”，并引入“對照活動”作為規范性標準，從而致力于風險獲益評估的理論建構。同時，安尼特·雷德和大衛·溫得勒提出的“風險獲益評估的七步框架”則主要從實踐角度出發指導風險獲益評估。

倫理審查；風險獲益比；成分分析；倫理委員會；合理風險

在審查實踐中，風險獲益分析和評估是一個極具挑戰的過程。首先是一個方法論評估，確定研究設計選用的方法在科學上合理且能夠生成有價值的結論；同時還要減少不必要的研究干預。其次要根據現有數據對研究干預可能的風險和獲益做出經驗判斷。第三是針對研究可能的風險做出規范性評估。［1］此外，風險獲益評估不能停留在對可能風險和潛在獲益的計算和權衡上，而是要盡可能地減少受試者可能承擔的風險，提升相關獲益。這就要求在研究設計中對多種可能的干預方式進行綜合評估，因此從嚴格意義上講，風險獲益評估涉及復雜的多方比較以及規范性評估。

1 現有的風險獲益評估框架

在風險獲益評估中，首先應明確研究預設的有效性和正確性；盡可能清楚的明確風險的性質、可能性及嚴重程度，同時確保風險獲益的預期要盡可能有合理的研究或經驗依據。簡言之，對于風險獲益的綜合評估至少應該考慮：①殘忍或不人道的對待受試者是不可能在道德上得到辯護的；②應盡可能地減小研究風險，首要的考慮便是是否有必要進行涉及人的研究；③當研究涉及較大風險時，倫理委員會尤其需要注意對相關風險的辯護；④當研究涉及弱勢群體時，應該闡述涉及該群體的合理性；⑤必須在知情同意過程中充分、明確告知可能的風險和受益。亞歷克斯·約翰·倫敦將流行的兩種風險獲益評估框架總結為“普遍規則方法”和“個人照護義務方法”。［2］

“普遍規則方法”強調研究中的獲益是有可能抵消或者超過潛在風險的。個人照護義務方法主要是從醫生職業義務出發對受試者可能承擔的風險進行界定。首先，該義務的內容或者說其本身為受試者參與某項研究可能承擔的風險閾值提供了判斷標準。其次，該方法預設個人照護義務是一項積極義務，研究者要盡可能地致力于增進受試者福利。

2 亞歷克斯·倫敦對現有風險獲益評估框架的批判

亞歷克斯·倫敦認為一個好的風險獲益評估框架應滿足三大標準：［2］概念和操作方面的明晰性；要在相關的道德考量中取得平衡；理論上的一致性，一個合理的風險獲益分析框架應當具有普遍性，能夠為實踐提供一般性指南。

照此標準，“普遍規則方法”和“個人照護義務方法”都存在不足。前者沒能提供實質性的判斷標準，缺少概念和操作上的明晰性，也過多地依賴個人直覺和經驗。這一方面是因為研究可能獲得的知識的重要性及其特殊價值難以量化，另一方面也因為社會的需要、利益以及權利相對于個人而言要么是較為抽象的，要么是人們主觀定義的。后者則體現在，其一，個人照護義務主要源自醫生的職業道德，在研究領域是否具有普遍性還有待商榷。其二，該方法不能較好地平衡保護受試者福利與尊重受試者自主性之間的關系。在這個意義上，該方法不但是家長主義，還在一定程度上與尊重自主性背道而馳。其三，個人照護義務方法在其應用范圍的概念一致性問題上也存在缺陷。畢竟在醫學研究的語境中，每個潛在的受試者（尤其是那些具備完全行為能力的成年人）都能夠自由且自主地決定犧牲部分自我利益來為科學發展做貢獻，盡管關鍵的問題仍在于這樣一種利他主義的自我犧牲的邊界在哪里。此外，個人照護義務方法并不適用于所有的醫學研究，如涉及健康受試者的研究就不存在任何的“治療義務”，因而不屬于該方法的適用范圍。

3 “成分分析”策略及其失敗

也有學者提出風險獲益評估的“成分分析”策略。查爾斯·韋耶爾和保羅·米勒指出，臨床研究中的各項干預往往有不同的目的。有的干預會使受試者獲益；有的干預主要是為了回答一些科學性問題，受試者不會有任何直接的治療性獲益。因此，倫理審查中的風險獲益評估要對“治療性”干預和“非治療性”干預進行區別，并運用不同的道德標準：治療性干預必須滿足臨床均勢的倫理標準；非治療性干預涉及的風險評估需要滿足兩大標準，一是減少不必要的風險和最小化可能的風險，二是風險相比于研究可能獲得的知識而言是合理的。

這一策略在一定程度上拓展了個人照護義務方法的適用范圍，但在針對不同干預的風險評估問題上采用了“普遍規則方法”，因此也存在“普遍規范方法”所具有的缺陷。［2］具體來講，該策略面臨的首要問題在于醫學研究中“治療性研究”與“非治療性研究”的區分并不明顯，最典型的例子是新藥的一期研究，尤其是腫瘤藥物的一期研究。盡管直接的研究目的是藥物的安全性，但相關數據也表明受試者可能直接受益。其次，即使能夠在一定程度上對治療性干預和非治療性干預進行區分，這一區分在研究風險獲益評估中并不具有道德相關性。［3］因為風險獲益評估主要是權衡研究中可能的風險和獲益，嚴格意義上，一個合理的風險受益比并不依賴于這些風險來自何種干預。第三，該策略在可接受的風險閾值問題上采納了不同標準，從而使得風險獲益評估出現了不融貫的問題。例如，成分分析策略可能會同意受試者參與部分風險極大卻不會獲益的研究，只要這些風險源自研究中的非治療性干預；同時，成分分析策略也可能會禁止人們參與那些風險獲益相對合理，但存在其他較好的治療選擇的研究。然而，無論研究風險是源自治療性干預還是非治療性干預，都應該使用相同的標準對其進行判斷和評估。［1］

4 一個綜合方法的建構

面臨“成分分析”策略的失敗，亞歷克斯·倫敦試圖建構一個關于風險獲益評估的綜合方法。首先，他將個人擁有的利益區分為個人利益和根本利益。在此基礎上，他將“合理風險”定義為：在滿足最小化對受試者利益的侵犯，且這些侵犯是合理的科學研究所必須的；以及對受試者的根本權利和研究所要服務的更大群體的利益進行了同等考慮的前提下，個體受試者所承擔的風險。［2］

該定義的第一個前提對受試者的“利益”進行了量化，這里的利益包括個人利益和根本利益。該前提要求研究的問題必須有理有據，合理的研究風險意味著研究設計要盡最大可能避免不必要的干預和風險。定義的第二個前提對受試者的“根本利益”進行了量化。這里對個人根本利益的關注代表了一種規范性論斷，即作為個體的社會成員可能為了促進或確保他人的根本權利而同意改變、冒險，甚至犧牲部分個人利益。于是，個體參與合理風險的研究成為可能，而相應的前提在于參與研究不會危及受試者的根本利益。

亞歷克斯·倫敦認為，上述判斷可以通過兩個操作標準來進行說明。第一個操作標準強調：對受試者和其他個體根本利益的同等考慮要求，當受試者的根本利益受到疾病、損傷等威脅時，必須要有足夠的醫療保健作為保障。第二個操作標準認為：如果那些由研究導致的個人根本利益的風險不能通過可能的直接獲益進行補償的話，這些風險必須不大于在其他類似情境中的社會活動可接受的個體根本利益風險閾值。由此，該標準要求界定那些和醫學研究具有相似性結構的社會活動，并確保研究中危及個體受試者根本利益的風險不超過這些具有相似結構的社會活動所帶來的風險。對于結構的相似性，首先要考慮的標準是醫學研究的利他性，風險被視作是應盡可能減小的必要的惡。其次是一種委托代理關系的存在，在研究中，研究者的身份賦予了他們有限但卻十分重要的保護受試者的責任。再者，恰當的對照活動，即前述與醫學研究具有相似性結構的社會活動，應在公眾監督之下，因此活動風險也在公眾可視范圍之內，至少在直觀意義上，經過合理考慮是可以被大眾所接受的。倫敦指出，界定這樣一個對照活動的過程本身就是一個具有規范性意義的評估過程，評估過程同時也是尋找一系列風險評估標準的過程。［2］

5 對“對照活動”操作標準的反思

如果對照活動操作標準能夠得到合理辯護的話，那么醫學研究中的風險評估便具有了一套相對便于操作的標準。米勒（Miller，F.G.）和喬弗（Joffe，S.）認為對照活動操作標準主要面臨以下挑戰。［4］首先，研究者與受試者之間的關系并不是真正意義上的“委托代理關系”。在法律以及投資管理等職業活動中，委托人授權代理人代表其行為，這意味著在某個特定的領域內代理人將致力于促進委托人的最佳利益。然而，在研究中，研究者的主要目的并不是要促進受試者的最佳利益。此外，受試者往往依賴研究者的保護，一旦參與研究，他們就被動地將自己交給了具有專業知識且有責任保護他們的研究者。其次，“對照活動”操作標準有其內在局限性。通過訴諸一個對照活動來進行風險獲益評估可能會面臨乞題的風險，即可接受的風險依舊懸而未決。假設這樣一種情況，如果我們無法確定研究中可接受的凈風險值是多少，那么，原則上講，只有在肯定某一特定對照活動中的凈風險值可以得到倫理辯護的前提下，訴諸該風險值以引導對研究的風險獲益評估才會真正有所幫助。［4］亞歷克斯·倫敦強調具有這種風險值的對照活動應該是“為社會所接受的”，［2］卻忽略了“是”與“應該”之間的差異。一項社會活動可能為了他人的利益而將部分人置于一定程度的風險之中，即使社會傾向于承認這項活動，也并不意味著活動中的風險就是可以得到辯護的。第三，即使我們能夠合理的相信對照活動中的風險可以得到辯護，依然存在一個“結構相似性”的問題，尤其是特定的對照活動能否和研究情境在那些具有道德相關性的各個方面都始終保持相似性。綜上，對照活動操作標準在風險獲益評估中采用了對比策略，試圖通過類比推理對可接受的風險閾值提供規范性說明。該標準所采用的對比策略對于考察可以接受的風險閾值具有重要的借鑒意義。這種意義至少體現在兩個方面：①識別兩項活動之間的相似性和差異性，并明確這些異同如何影響可接受的凈風險閾值的過程將有助于澄清影響風險獲益評估的相關因素；②明確一個結構相似且風險閾值相對清晰的活動可能對醫學研究中可接受的風險閾值的探討具有指導性意義。［4］

6 一個風險獲益評估實踐操作框架

現有的風險獲益分析框架都或多或少地存在缺陷，缺乏真正實質的規范性標準指導具體的判斷。亞歷克斯·倫敦提出“風險獲益評估的綜合方法”試圖進行彌補，但他建構的綜合方法也更多地致力于概念澄清、標準設定等理論建構。對此，安尼特·雷德和大衛·溫得勒提出了一個“風險獲益評估的七步框架”［1］以便為研究者、倫理委員、資助方以及相關人員進行風險獲益評估提供更具實踐操作性的規范性指導。

該框架將風險獲益評估劃分為七個步驟：①確保并提升研究的社會價值，具體包括確保研究問題具有社會價值，研究設計科學合理，從而提升研究數據和結果的質量。②明確研究可能涉及的干預，確保干預的設計要致力于解決所探討的問題，盡可能減少不必要的干預。③評估受試者可能承擔的風險，并盡可能減少不必要的風險。④評估研究可能的獲益并實現其最大化。⑤評估研究干預是否會產生凈風險，明確這些凈風險是否在可接受范圍之內。⑥判斷其他干預可能帶來的潛在獲益是否能夠對這些凈風險提供辯護。⑦判斷研究的社會價值是否能夠對這些凈風險提供辯護。［1］這個七步框架主要從實踐角度出發為風險獲益評估提供指導，與倫敦提出的綜合方法相互補充，對于提高風險獲益評估的準確性和一致性具有重要意義。

［1］ Rid，A，Wendler，D.A Framework for Risk-Benefit Evaluations in Biomedical Research［J］. Kennedy Institute of Ethics Journal，2011，21（2）：141-179.

［2］ London，AJ.Reasonable risks in clinical research：a critique and a proposal for the Integrative Approach［J］.Statstics in Medicine，2006，25（17）：2869-2885.

［3］ Wendler，D.，Miller，F.G.Assessing research risks systematically：the net risks test［J］.Journal of Medical Ethics，2007，33（8）：481-486.

［4］ Mrller，F.G.，Joffe，S.Limits to research risks［J］.Journal of Medical Ethics，2009，35（7）：445-449.

〔修回日期2013-12-12〕

〔編 輯 李恩昌〕

Risk-Benefit Analysis and Assessment in Ethical Review：A Study Based on Literature Review

ZHANG Hai-hong
（Department of Philosophy，Peking University，Beijing 100871，China，E-mail：zhanghh@pku.edu.cn）

The reasonable risk-benefit ratio is one of themost significant criteria in ethical review.However，there is notawell-organized standard for risk-benefitanalysis and assessment.Also the commonly used Common Rule and Duty of Personal Care Approach have their own limitations，which revoked the Component Analysis Strategy，unfortunately，failed again.Alex John London，as a result，tried to construct a comprehensive approach，in which he clarified＂reasonable risk＂based on the distinction of personal interest and basic interest，as well as brought in the concept of comparator activities.Compare to the theoretical contribution of London，＂A seven-step framework for risk-benefit evaluation＂created by Annette Rid and David Wendler concernsmore from the practical aspect.

Ethical Review；Risk-Benefit Ratio；Component Analysis；Ethics Committee；Reasonable Risk

R-052

A

1001-8565（2014）02-0186-03

2013-09-18〕

* “北京大學醫學部-密西根大學醫學院轉化醫學與臨床研究聯合研究所受試者保護支撐平臺”項目階段性研究成果