腹腔鏡治療膽囊結石急性發作的療效觀察

周長波

四川省達州市渠縣第二人民醫院外科，四川達州 635000

膽囊結石是肝膽外科常見病、多發病之一，大部分患者多無臨床表現，屬于靜止性膽囊結石，然而當膽囊結石因各種原因而急性發作時臨床發作時，患者可表現為惡心、嘔吐、右上腹疼痛、發熱等癥狀，疼痛程度有時可達患者難以忍受程度[1-2]。傳統治療膽囊結石急性發作多采用開腹膽囊切除術，盡管臨床療效值得肯定，但手術并發癥多、患者痛苦多、術后恢復慢等缺點制約了該治療方法的臨床應用[2]。近年來，腹腔鏡技術的不斷發展與完善，其在各類手術中逐漸得以應用。現就我院應用腹腔鏡治療膽囊結石急性發作的臨床工作總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年6月間于我院行手術治療的膽囊結石急性發作患者112例，男61例、女51，年齡為30～56（40.25±4.19）歲，病程為 3 個月～15 年（31.05±3.88）個月，患者均表現為不同程度的黃疸、發熱、寒戰、腹痛等臨床癥狀。入選標準：診斷明確，Murphy征陽性，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張；既往膽結石病史；無胰腺炎、膽道結石等合并癥；無嚴重心、肝、腎、肺等器質性病變；無血液系統、神經系統、免疫系統、內分泌系統疾病；無精神病史或家族精神病史；無手術禁忌癥，同意參與此研究者。在征得所有患者及家屬同意情況下，按其就診順序進行編號病隨機分為對照組（56例）和觀察組（56例），對照組患者行傳統開腹膽囊切除術，觀察組行腹腔鏡手術治療。兩組患者基本資料間差異有統計學意義（P＞0.05），詳見表 1、2。

表1 對照組和觀察組患者一般臨床資料統計表（±s）

表1 對照組和觀察組患者一般臨床資料統計表（±s）

組別例數男/女年齡（歲） 病程（月）對照組觀察組565631/2530/2641.16±4.2040.07±3.9732.07±4.0230.28±3.86

表3 對照組和觀察組患者各臨床觀察指標統計分析表（±s）

表3 對照組和觀察組患者各臨床觀察指標統計分析表（±s）

組別對照組觀察組t P值例數5656手術時間（min）109.45±10.4789.44±9.473.987＜0.05出血量（mL）124.52±9.4833.67±8.154.185＜0.05疼痛分數（分）5.84±2.052.64±1.015.347＜0.05排氣時間（d）5.42±1.242.86±0.684.952＜0.05下床時間（d） 住院時間（d）3.08±1.221.89±0.985.187＜0.0515.34±3.587.02±2.044.385＜0.05

表2 對照組和觀察組患者臨床癥狀統計表[n（%）]

1.2 方法

對照組：連續硬膜外阻滯麻醉，仰臥位，右上腹作斜切口，逐層分離，充分游離膽囊并暴露膽囊三角區、膽囊，尋找膽囊管，膽囊底部作切口吸凈膽囊內容物，使用探針協助分離膽囊管，于離膽總管5 mm處切斷膽囊管，于肝臟外5 mm處將膽囊前后壁全層切除，常規留置膽囊窩引流，縫合，術畢；觀察組：常規術前準備（留置胃管、青霉素試敏、備皮等），仰臥頭高腳低位、全麻，采用“四孔法”常規建立人工氣腹（120 mmHg左右）并探查全腹，評估膽囊周圍解剖特點并確定合理手術方式，如膽囊粘連嚴重可先游離后切除，如膽囊管或膽囊壺腹嵌頓結石可先切開嵌頓部位取出結石后切除膽囊，如膽囊水腫嚴重可先穿刺或開窗減壓后切除膽囊。

1.3 研究方法與工具

術前所有患者均行B超超聲檢查以協助診斷，術后亦行超聲檢查以明確有無殘石。分析所有患者臨床資料，從其年齡、性別、病情、病程、臨床表現、手術方法、手術時間、術中出血量、排氣時間、下床時間、住院時間、疼痛評分、并發癥、殘石率等方面進行信息收集，并采用統計學軟件進行數據分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理、分析，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項指標比較

觀察組手術時間、出血量、排氣時間、下床時間、住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表3。

2.2 并發癥與殘石率比較

112例膽囊結石急性發作患者經相應治療后均安全出院，無死亡病例。診療過程中，觀察組患者中共出現2例并發癥，其中膽漏1例、感染1例，對照組患者共出現6例并發癥，其中膽漏3例、感染2例、腸梗阻1例，觀察組并發癥顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.014,P＜0.05）。 對照組殘石率為 5.36%（3/56），觀察組殘石率為3.57%（2/56）。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=3.886,P＞0.05）。

3 討論

膽囊結石在臨床上并不少見，如無手術適應癥可對癥支持治療，但當其急性發作時多進展較快，患者可表現為發熱、寒戰、黃疸、腹痛等臨床表現，患者痛苦不堪[3-4]。傳統治療膽囊結石急性發作多采用開腹膽囊切除術，盡管治療效果尚可，但因其術后并發癥多、患者創傷大、患者恢復慢等特點在現代臨床醫學上變到了一定限制[5-6]。之前腹腔鏡因技術及水平等原因，膽囊結石急性發作曾視為腹腔鏡治療的禁忌癥。但隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，其在膽囊切除術中逐漸得以應用。

在本研究中，經腹腔鏡膽囊切除術治療的觀察組患者手術時間、出血量、排氣時間、下床時間、住院時間、并發癥發生率等指標亦均明顯優于傳統開腹膽囊切除術治療的對照組患者相應指標（P＜0.05）。韓保俊報道[6]采用腹腔鏡手術治療57例膽囊結石急性發作患者，并取得了較好的臨床治療效果，其術后并發癥發生率3.51%與本研究觀察者3.57%基本相符。說明腹腔鏡治療膽囊結石急性發作安全、有效，可明顯減輕患者痛苦，降低創傷、促進患者術后恢復，且術后并發癥少，治療效果佳。

盡管如此，在腹腔鏡治療膽囊結石急性發作時，應注意把握手術禁忌癥及適應癥，如患者伴有急性胰腺炎或膽管炎，或持續高熱1周以上者應慎重選擇手術方法，同時，應做好中轉開腹手術治療準備并把握好中轉時機，如術中出現腸瘺或膽囊內瘺、三角區冰凍樣三觀結構無法分辨時應立即轉開腹手術[7-10]。總之，腹腔鏡在膽囊結石急性發作治療中具有很大的應用及發展空間，值得在臨床實踐中推廣應用。

[1]田大廣,黃潔,張捷,等.LC與EST聯合應用治療膽囊結石繼發性膽總管結石[J].中國普通外科雜志,2006,15(8):579-581.

[2]Stevens JL,Laliotis A,Gould S.Hepatocolonic fistula:a rare consequence of retained gallstones after laparoscopic cholecystectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95(8):139-141.

[3]汪心同.腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽總管結石臨床分析[J].中國醫藥導報,2010,5(14):154-155.

[4]章衛根.腹腔鏡與開腹膽總管探查術對膽石癥患者術后胃腸道功能及生活質最的影響[J].中國全科醫學,2009,12(5A):802-804.

[5]Arhi C,Chishti I,Siddiqui M.How to manage gallstone spillage during laparoscopic cholecystectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95(8):610-611.

[6]韓保俊.腹腔鏡手術治療記性嵌頓性膽囊結石的效果評價[J].使用臨床醫藥雜志,2013，17(11):79-80.

[7]蔡邢峰,毛毳,朱國棟,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術臨床體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(4):36.

[8]GurusamyKS,NagendranM,DavidsonBR.Earlyversusdelayedlaparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，9:CD010326.

[9]熊瓊,涂娟.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術的手術配合[J].現代診斷與治療,2011,22(4):240-241.

[10]馬明.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效[J].健康必讀,2013,12(2):184.