臨床路徑管理與合理用藥

李 方 劉華瑞 曹慶華

鄭州市第九人民醫院，河南鄭州 450053

臨床路徑作為一種標準化的工作流程，是由醫院各科的專業人員以循證醫學的相關原則為基礎，將某種手術或疾病的關鍵性護理、檢查以及治療的相關流程進行標準化處理，并根據預計的住院天數，對患者的護理、檢查以及治療活動進行適當的安排，確保所有患者在入院后都可以接受系統化的治療。本研究將對我院開展臨床路徑管理過程中的相關情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 對Ⅰ類切口手術所需抗菌藥物的使用進行規范

在對患者行Ⅰ類手術切口時，通常需要對其使用相應的抗菌藥物，在手術的過程中，如果存在下列情況，就必須考慮患者在治療過程中的預防用藥。①手術的時間過長，范圍較大，患者出現感染的情況增加，因此，需要對患者進行預防用藥。②手術過程中涉及到一些重要的臟器，在對患者行此類手術的過程中，一旦出現感染就會形成較為嚴重的后果，例如眼內、心臟、頭顱手術等。③異物植入手術，例如人工關節置換手術、永久性心臟起搏器的安置以及人工心臟瓣膜的置入等。④免疫缺陷者或高齡病人。

在對患者進行手術的過程中，對于Ⅰ類手術切口的抗感染操作，一定要在麻醉開始前或術前的0.5～2 h，以此來確保手術切口在暴露之時，其局部血液中的藥物濃度已經達到了殺菌的濃度。對于時間低于2 h的清潔手術，在手術前對其給藥1次即可。如果患者在手術過程中的失血量過多或手術的時間超過了3 h，可以在手術的過程中對其追加適當的藥量。抗菌藥物的覆蓋有效時間必須將手術的全過程以及術后的4 h包含在內。不過患者在圍術期的總預防用藥量不超過1 d，只有個別患者需要達到2 d，對于外科手術而言，為了防止患者在術后出現感染的情況，就必須根據術后常見感染菌的主要類型來選擇適當的抗菌藥物。此外，在對抗菌藥物進行選擇的過程中，一定要在確保藥物安全、有效的基礎上將其價格控制在最低。一些醫生在對患者進行手術的過程中，雖然知道器械以及手術環境等原因可能導致患者出現手術感染的情況，不過絕大部分醫生會選擇在術后對患者進行用藥，而不是在術前對其進行預防用藥。此外，由于給藥的過程相對較長，所以醫生在對患者給藥的過程中，通常會選擇同種抗菌藥物中級別相對較高的藥物。

2 對中成藥的使用進行適當的控制

絕大部分臨床藥師以及病人都認為，中成藥的不良反應以及毒素相對較小，部分患者還將改善心、腦血管供血情況的相關藥物用作日常保健品，甚至在沒有相關適應癥的情況下，長期服用此類藥物，部分患者在服藥的過程中，還加大了藥物的劑量。例如患者吳某，58歲，經過診斷被確診為頸段食道鱗狀細胞癌，遵醫囑對其靜脈注射20～50 mg血塞通，同時患者還自行服用了0.66g/d血塞通軟膠囊。雖然該病人的血塞通膠囊以及血塞通靜脈注射的單種藥物的劑量均處于一個相對較為合理的范圍，不過兩種藥物和在一起，其劑量明顯超出了此種藥物的最高限量，這就在一定程度上增加了患者出現不良反應的幾率。由此可見，在中成藥使用過程中引入臨床路徑管理，以此來對給藥療程、聯合用藥指證、劑量以及用藥的品種等給予適當的規范，避免出現隨便用藥的情況，以便于降低患者在治療過程中出現不良反應的幾率。

3 對兒童用藥進行適當的監管

在對臨床用藥進行管理的過程中，兒童用藥的管理一直是其重難點。出現這一情況的主要原因就是，絕大部分藥物并沒有進行與兒童有關的臨床試驗，因此，對于兒童在使用過程中的相關安全性并沒有較為準確的定位，基于此，在對兒童進行給藥的過程中，一定要對藥物的安全性進行特別關注。將兒童用藥歸納到臨床路徑管理過程中，強制要求醫生在對兒童給藥的過程中，必須對患兒的藥物劑量、臨床診斷、年齡等相關信息進行核實，以此來避免由于醫生的疏忽而導致患者出現用藥差錯的情況。

4 對聯合用藥的不合理情況進行監管

4.1 抗菌藥物的使用控制

在對患者進行臨床治療時，抗菌藥物的使用一直是對臨床用藥進行管理的關鍵內容，在對此類藥物進行使用的過程中，稍有不慎就會導致患者在治療的過程中以及治療后出現不同程度的不良反應，甚至誘發耐藥菌株的出現。

4.2 不同劑型的同種藥物反復使用

在對我院的用藥情況進行查訪的過程中，筆者發現，患者在治療的過程中，不僅抗菌類口服劑與注射劑存在連用的情況，而且其它類的藥物在使用的過程中，同樣存在此類情況。患者在治療的過程中，一旦出現此類情況，就會使得其出現不良反應的幾率大大的增加，通過對其進行臨床路徑管理，反復用藥的情況得到了有效地遏制，提高了患者的治療效果。

4.3 對用藥的間隔時間進行規范

由于某些藥物在聯用的過程中存在相互拮抗的作用，這就在一定程度上使藥物的藥效大大的降低，甚至導致某些藥物失去藥效。這樣做不僅達不到治療的效果，而且還有可能使患者在治療的過程中出現嚴重的不良反應。

5 討論

在對醫療服務進行管理的過程中，處方與醫囑是其管理過程中的重點項目，這也是臨床路徑管理過程中的有效方法之一。目前，由于患者數量的逐年增加，因此，在對患者進行治療的過程中，臨床路徑管理面臨著一些困難，不過，在實際的應用過程中，除了對一些待查的疑難雜癥的管理存在一定的難度之外，對于已經確診的各類病種均可以采用臨床路徑來對其進行管理。當遇到病人的情況較為復雜時，只需要對其所患病癥的具體情況進行確診，然后通過臨床路徑管理就可以基本確定其治療所需的藥品。如果質量管理部門在管理的過程中認為醫囑存在重大風險，就可以立刻與相關科室的主任聯系，對不規范醫囑或處方進行科學有效地處理，確保處方與醫囑中的內容對患者的康復有利。

目前，絕大部分醫院對于處方的點評最常用的方式就是事后監管，基本上沒有醫院開展事前預防工作。即對已經調配后的處方和醫囑進行審核，而臨床路徑管理側重于在醫師開具醫囑的過程中進行監管，以減少用藥差錯和風險。在醫院的日常工作中，臨床路徑管理方式的引用不僅可以減輕患者的經濟負擔，而且還可以提高醫院的醫療服務質量。當前，部分醫院在開展日常工作的過程中，引入臨床路徑管理取得了相對較好的效果，這就為臨床路徑管理在各個醫院中的應用起到了較好的帶頭作用。

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