簡易血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察

白 刃

內蒙古通遼市醫院血液凈化中心，內蒙古通遼 028000

目前我國存在的已知毒蘑菇種類約有100種左右，其中包括毒性較強的毒蘑菇有超過10種[1]。由于蘑菇種類較多再加上人們對毒蘑菇缺乏認識及采集經驗因此易造成誤食毒蘑菇造成中毒現象。毒蘑菇中毒后一般可見胃腸癥狀包括多為嘔吐、腹痛、劇烈腹瀉，神經癥狀包括瞳孔縮小、出汗、抽搐以及黃疸、肝脾腫大以及中毒性肝炎等。一類毒蘑菇中可能含有多種毒素，其發病癥狀一般與毒蘑菇中所含毒素成分有關。對于中毒患者來說，及時催吐、洗胃、糾正水、電解質平衡及進行解毒是及時緩解癥狀，提高存活率及改善預后的關鍵。由于中毒易對機體造成不同程度的損害，且目前尚無特效藥物進行治療，且內科保守治療作用緩慢，易延誤治療時間造成患者死亡。因此，目前臨床主要采用血液凈化及血漿置換等辦法對疾病進行治療，治愈率較高。本實驗為研究簡易血漿置換-血液濾過序貫用于治療重癥毒蘑菇中毒的臨床療效與價值，特選取60例本病患者臨床資料進行分析。現將試驗結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年4月—2013年5月重癥毒蘑菇中毒伴多臟器功能損傷患者60例。其中男36例，女24例。年齡22～36歲，平均年齡（29.3±7.2）歲。所有患者均為食用蘑菇后1～2 h內出現不同程度惡心、嘔吐、劇烈腹瀉、乏力等癥狀。所有患者經檢查發現大便中含有紅細胞及白細胞；肝、腎功能指標顯著升高[2]。臨床診斷考慮為毒蘑菇中毒、中毒性腎損害-急性腎衰竭，中毒性感病變。隨機分為置換組與藥物組，每組各30例，其中，置換組男性17 例，女性 13 例，年齡 24～36 歲，平均年齡（29.3±6.8）歲。 藥物組男性 19 例，女性 11 例，年齡 22～34 歲，平均（19.1±7.2）歲。所有患者入院基本情況無顯著差異具有可比性。

1.2 治療方法

對置換組所有患者應用糖皮質激素（注射用甲潑尼松琥珀酸鈉，商品名：Solu-Medrol甲強龍，40 mg/支，企業名稱：Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產地址：Rijksweg 12.2870 Puurs,Belgium）等藥物進行補液、利尿、堿化尿液并輸注洗滌紅細胞等。之后進行血漿置換。經股靜脈穿刺留置中心靜脈導管建立血管通道。使用血泵(中國珠海麗珠醫用生物材料有限公司健帆JF-601，JF-801)驅動體外循環并使用膜式血漿置換器(德國費森尤斯plasmaFluxP2 dry Aeff 0.6m2)進行一次性血漿置換。血流速度150 mL/min,分漿速度30 mL/min,棄漿量30 mL/min,每次置換出毒素血漿2000～3000 mL，丟棄后補充新鮮冰凍血漿。使用劑量3000 mL生理鹽水，100 mL濃度為5%葡萄糖溶液，濃度為10%氯化鈣10 mL以及1.6 mL濃度為50%硫酸鎂溶液共同裝入靜脈營養袋中配制成置換液A。根據血鉀水平適量加入10%氯化鉀,再使用250 mL濃度為5%碳酸氫鈉配制成置換液B。對所有患者均準備兩種置換液3～6份進行備用。血漿置換完畢后進行血液貫序濾過治療。停止使用血泵并鉗夾動靜脈管道。將已預沖好的血液濾過器(德國費森尤斯Ultraflux AV600s Aeff 1.4 m2)代替血漿置換器更換后松動鉗夾并重新啟動血泵。保持每分鐘血流量為200～300mL。以35 mL/(kg.h)置換液量將A.B置換液同步輸入血路管靜脈端（后置換）。需注意的是，置換液B不需加入A液中以防止出現離子沉淀現象。之后將血液濾過器透析液入口進行封閉。于透析液出口處接上廢液袋。以50～60 mL/min速度使濾過液從濾過器中流出并引入廢液袋中。計算濾出液量與置換液量差值為超濾量，保持超濾速度為3～10 mL/min。所有患者每日進行血液濾過6～8 h。總置換液量約為24～36 L,且超濾量為 1000～3500 mL。每位患者需根據病情確定超濾量劑量，控制超濾率可通過調節濾過液及其流速進行控制。

藥物組使用針對性藥物進行治療：給予雙益健R（中國上海復旦復華藥業有限公司生產，化學藥名：注射用還原型谷胱甘肽,0.6g/支）1200～1800 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500 mL溶解，1次/d靜點，14 d1個療程。

1.3 療效觀察

觀察兩組患者治療后患者各臟器。功能指標變化、癥狀緩解情況及治療總有效率等指標。其中總有效率標準可記為：治愈:治療后所有不適癥狀如惡心、嘔吐、劇烈腹瀉、乏力等完全消失；生理病理檢查指標完全恢復正常且無其他癥狀；顯效：治療后各種不適癥狀均顯著改善，嘔吐、劇烈泄瀉等現象發生每天少于3次且各項生理病理檢查指標較前改善超過80%；有效:治療后不適癥狀仍存在，但較治療前有所改善，各項生理病理檢查指標較前恢復超過30%；無效：治療后患者各種不是癥狀仍存在甚至加重；各項檢查指標未有明顯改善甚至死亡。總有效率=（顯效+有效+治愈）/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.5統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，以（n，%）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者治療總有效率

治療后完全治愈患者18例，顯著改善患者6例，治療有效患者6例，無效患者0例，治療總有效率為100%顯著優于藥物組6、12、6、6、80%（P＜0.05）。 詳情見表 1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較[n(%)]

2.2 治療后兩患者不適癥狀發生人數比較

經過治療后置換組不適癥狀發生人數顯著少于藥物組人數（P＜0.05）。 詳情見表 2。

表2 治療后不適癥狀發生人數（n)

2.3 治療后兩組患者各臟器功能指標變化

治療后置換組心、肝、腎功能檢查指標顯著藥物組P＜0.05。詳情見表3。

3 討論

毒蘑菇中毒事件近年來發生次數較往年有所增加，多以家庭集體中毒形式為主。毒蘑菇在我國種類繁多且毒性較強種類超過10種，再加上人們對于毒蘑菇缺乏認識及采集經驗因此更易導致使用后中毒現象發生。一類毒蘑菇中可能還有多種毒素，一類毒素也可存在于多種毒蘑菇當中，因此當毒性發作時一般會引起患者多種臨床癥狀。由于毒蘑菇中含有較多植物性生物堿，具有耐熱特性，因此若不被特殊加工，以往烹飪過程也無法將其毒素完全破壞。毒蘑菇毒性猛烈，一旦誤食可引起心、肝、腎等多臟器及系統損傷，嚴重者由于失治誤治甚至導致死亡。一般來說，誤食毒蘑菇后在1～2 h候左右可出現中毒反應。胃腸道癥狀多見于惡心、嘔吐、劇烈腹瀉甚至脫水等[3-5]；神經系統癥狀可表現為大量出汗、流涎、血壓變化、瞳孔縮小等；對各組織器官及系統損害一般可表現為皮膚及黏膜黃染、肝脾腫大等。一旦出現臟器功能損傷說明病情危急，患者死亡率較高。目前臨床尚未出現治療重癥中毒的特效藥物，既往臨床使用保守治療起效慢，時間長且治療效果欠佳。由于蘑菇毒素對于機體各系統傷害具有可逆性，因此盡早將毒素清除對保護各器官功能異常重要。快速清除體內毒素，保持體內環境穩定，改善各器官功能是治療疾病，提高患者生存率及改善預后的關鍵。

表3 治療前后各臟器功能指標（±s）

表3 治療前后各臟器功能指標（±s）

注：與藥物組比較，P＜0.05。

治療時機藥物組置換組tP心肌酶譜（U/L） 肝功能（U/L） 腎功能肌酸激酶肌酸激酶同工酶谷草轉氨酶谷丙轉氨酶血清肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）91±1127±635.674＜0.0599±5255±941.257＜0.0587±2131±1633.124＜0.05211±112109±7175.625＜0.05137±4976±4951.432＜0.0513±47±35.836＜0.05

由于毒素主要以蛋白結合毒素為主，再加上器官功能受到損傷以及溶血癥狀會導致各類分子毒素增加，利用血液灌流中活性炭腎可在短時間內將毒素吸附并進行清除。從而抑制早期毒素對肝臟所產生的毒性，阻斷干細胞受損并有效控制疾病進一步發展。盡可能避免各組織器官受到蘑菇毒素損傷的同時可對受損細胞及組織修復提供穩定的內環境。對于血液透析來說，血液灌流對脂溶性及蛋白結合率較高且分子質量大的毒性物質其清除率更高[6-8]。因此，目前對于臨床各類藥物及毒性物質中毒均首選血液灌流方法進行治療。另外血漿置換可有效阻斷溶血繼續加重所引起的血紅蛋白尿等癥狀，可顯著減少毒素對機體內各系統及組織的損害，有效發揮穩定內環境作用。另外，在治療過程中，可使用糖皮質激素等藥物抑制機體對毒素敏感性。同時可顯著改善毛細血管通透性，發揮拮抗毒素及鉆作用[9-10]。對毒素所造成的各種溶血反應、中毒性心肌病及肝病等均有顯著的治療效果。本次試驗使用簡易血漿置換-血液濾過序貫對重癥毒蘑菇患者進行治療。由上結果可知，治療后置換組治療總有效率為100%顯著優于藥物組80%。且經過治療后，置換組發生不適癥狀者有惡心2例，嘔吐1例，劇烈腹瀉1例，乏力1例，無昏迷病例，藥物組發生不適癥狀者有惡心5例，嘔吐4例，劇烈腹瀉4例，乏力4例，無昏迷病例且兩組治療前后比較各臟器功能指標如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、血清肌酐及尿素氮，置換組各值為（91±11）、（99±52）、（87±21）、（211±112）、（137±49）及（13±4），藥物組各值為 （ 27±6）、（55±9）、（31±16）、（109±71）、（76±49）及（7±3），由此可知，經過置換組不適癥狀發生人數顯著少于藥物組人數且置換組心、肝、腎功能檢查指標顯著優于藥物組指標，表明經置換血液治療后患者各項臨床癥狀顯著緩解，且各生理病理檢查指標均顯著改善，治療總有效率高達100%，這與聶川.李政文.呂黃勇，等[10]在關于血液灌流救治39例蘑菇中毒的療效觀察中所得出的結論相一致。另外，該套治療方案操作簡單，可及時在患者床邊進行操作實施，能夠顯著縮短搶救時間，有效提高患者存活率并改善預后。

綜上所述，臨床使用簡易血漿置換-血液濾過序貫對重癥毒蘑菇患者進行治療療效顯著。能夠短時間內緩解患者不適癥狀，迅速清除體內毒素并修復受損細胞及組織。快速恢復各組織器官功能，治療后不良反應少，疾病治愈率高，能有效提高患者存活率，對提高臨床搶救成功率有積極作用。

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[10]聶川，李政文，呂黃勇，等.血液灌流救治39例蘑菇中毒的療效觀察[J].西南國防醫藥，2010,20(7):15-17.