妊娠黃體剝除結合甲氨蝶呤(MT X)局部注射預防持續性異位妊娠的臨床研究

鄭 芳 杜蓮芳

廣東省肇慶市第二人民醫院婦產科，廣東肇慶 526040

異位妊娠(Eetopic Pregnancy，EP)是指受精卵著床于子宮體腔外，根據著床部位不同可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見[1]。近年來，異位妊娠的發生率有明顯上升趨勢，而腹腔鏡手術已被證實是治療異位妊娠的安全、有效的方法，但同時存在著發生持續性異位妊娠（persistent ecpotic pregnancy，PEP）的危險。持續性異位妊娠作為異位妊娠術后常見的并發癥之一，不僅增加了患者的痛苦，而且加重了家庭經濟負擔，易造成醫療糾紛[2]。如何防止持續性異位妊娠，提高手術質量成為臨床醫務人員研究的重點，我院對2012年1月—2013年1月收治的異位妊娠患者，給予妊娠黃體剝除結合甲氨蝶呤(MTX)局部注射治療，臨床療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年1月我院收治的異位妊娠患者68例，按數字法隨機分為觀察組與對照組，每組各34例。其中，對照組年齡 23～37 歲，平均年齡（29.3±6.2）歲，停經的時間在 33～56 d，平均停經時間為(46.7±8.5)d，盆腔包塊直徑大小為（35.3±4.2）mm；觀察組年齡 22～35 歲，平均年齡（28.4±5.7）歲，停經的時間在32～57d，平均停經時間為(45.9±8.3)d，盆腔包塊直徑大小為（34.5±4.3）mm。兩組患者在年齡、停經時間、盆腔包塊大小等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者在氣管插管全麻下，取膀胱結石位，分別在臍輪上緣、左右下腹麥氏點做3個0.5～1.0cm的觀察孔與操作孔，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種手術器械，對照組患者行腹腔鏡（由天業德威醫療設備有限公司提供的蛇牌腹腔鏡器械）下胚胎清除術，觀察組在腹腔鏡下胚胎清除術的基礎上探查雙側卵巢，若術中在妊娠側卵巢見一淡黃色凸起，表面皮質極薄或已破裂，為妊娠黃體，給予切開黃體表面卵巢皮質，剝除黃體組織后取出并予雙極電凝止血，同時術中將甲氨蝶呤（上海醫藥集團有限公司信義制藥總廠，生產批號：國藥準字H31020644，規格：2.5mg）20mg加入生理鹽水中稀釋后，注入到妊娠輸卵管系膜部位。檢查無內出血及臟器損傷，方可取出腹腔鏡，排出腹腔內氣體后拔除套管，縫合腹部切口，覆以無菌紗布，膠布固定。觀察兩組患者術后 1、5、10、15 d 的血 β-HCG 水平變化。

1.3 療效評價

治療效果評價為“顯效、有效、無效”，具體評價標準為：治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀消失，血β-HCG明顯下降，在術后15 d可恢復正常水平，未出現不良反應則判定為顯效；治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀有明顯改善，血中β-HCG有所下降，在術后30 d可基本恢復正常，未出現明顯的不良反應則判定為有效；治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等癥狀均無改善甚至加重，血中β-HCG未有下降甚至上升，并出現嚴重不良反應則判定為無效。治療有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據結果進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)來表示，組間比較應用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血β-HCG水平變化

經過治療，兩組患者術后1、5、10、15 d的血β-HCG水平有所下降，但觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后血 β-HCG下降率比較[mIU/mL，（±s）]

表1 兩組患者術后血 β-HCG下降率比較[mIU/mL，（±s）]

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別例數術后1d 術后5d 術后10d 術后15d觀察組對照組3434 tP 58.43±18.29*36.24±4.685.0450.00284.06±12.70*49.45±4.545.6730.00089.23±10.30*53.62±4.203.2140.00091.78±7.90*66.58±4.526.2390.000

2.2 兩組患者術后治療效果比較

觀察組術后顯效23例，好轉9例，無效2例，治療有效率達94.12%，對照組顯效20例，好轉7例，無效7例，治療有效率為79.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術后治療效果比較（n）

2.3 兩組患者術后PEP發生率情況

通過予腹腔鏡下胚胎清除術的基礎上行黃體剝除，同時術中局部使用甲氨蝶呤治療，觀察組術后發生持續性異位妊娠0例，對照組術后發生持續性異位妊娠3例，差異有統計學意義P＜0.05，χ2=6.732）。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況

術后觀察組無胃腸反應、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應的發生，對照組術后并發PEP的3例患者均予MTX藥物肌注治療，治療過程中出現3例惡心、嘔吐等胃腸道反應，1例輕度肝功能損害，1 例骨髓抑制，差異有統計學意義（P＜0.05，χ2=4.108）。

3 討論

3.1 持續性異位妊娠的發病機制

持續性異位妊娠的發病機制主要是滋養細胞的殘留并繁殖，其發病率與滋養細胞浸入的深度有關。有研究表明，PEP發生率在開腹保守性手術為3%～5%，腹腔鏡保守性手術為3%～20%[3]。這一結果顯示腹腔鏡術后更易發生PEP，其原因主要由于腹腔鏡的發展速度極快，在較短時間內被臨床廣泛應用，部分術者缺乏相關經驗，對異位妊娠腹腔鏡手術掌握不深，術中妊娠物未能得到徹底清除，浸潤至輸卵管壁肌層、漿肌層的滋養細胞殘留并繼續繁殖，導致PEP的發生。有報道稱，醫源性因素在腹腔鏡術后PEP的發生上起到了更為直接、重要的因素，特別是有生育要求的患者，因需要保留輸卵管，無法徹底清除浸潤至管壁肌層的滋養細胞，若術中不配合其它治療措施，術后發生PEP的機率明顯增大[4]。除以上因素外，停經時間短，孕齡小，術前HCG和（或）孕酮水平過高，宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠，術后病理無絨毛等是導致PEP發生的高危因素，還有學者認為盆腔包塊大小亦是PEP發生的高危因素，當B超所示病灶最大直徑＜0.8cm或＞4.0 cm時，發生PEP的機率明顯提高[5]。

3.2 血β-HCG水平在PEP診斷及防治中的意義

PEP的主要臨床表現為患者在異位妊娠術后再次出現陰道流血及腹痛癥狀，發生腹腔內出血、盆腔包塊，甚至出現急腹癥表現，與異位妊娠臨床表現相似。臨床經驗表明，多數持續性異位妊娠患者的診斷并不是通過臨床表現，首先發現主要是通過血清β-HCG值的動態監測，如有異常再行超聲檢查。目前，受到廣泛認同的診斷標準為：①術后血β-HCG值升高或是輸卵管異位妊娠時在同側查到殘留繁殖的滋養細胞；②3 d后再次檢測血清β-HCG值，其下降幅度＜20%；③存在異位妊娠的臨床癥狀、體征，且有嚴重的內出血表現[6]。當異位妊娠組織被完全清除時，殘留的滋養細胞并未快速繁殖，HCG的分泌量較少，在術后早期血清β-HCG會快速下降，幅度可達到術前的20%以下，但并不能完全排除PEP的發生。有報道顯示，術后7 d的血清β-HCG對評價手術效果更具有價值，因為此時的血清β-HCG值可以準確的反應持續性異位妊娠滋養細胞的活性。可見血清β-HCG對于PEP的臨床診斷及防治效果判斷均有重要意義。

3.3 PEP的藥物配合治療研究

本次研究結果顯示，單純的腹腔鏡保守手術治療效果并不理想，通過在腹腔鏡手術基礎上給予妊娠黃體剝除結合甲氨蝶呤(MTX)局部注射后，觀察組血β-HCG水平下降幅度大于對照組，術后PEP的發生率為0例，治療有效率達94.12%，與對照組相比，差異有顯著的統計學意義（P＜0.05）。MTX作為抗代謝類抗腫瘤藥物，可抑制二氫葉酸還原酶活性，有效干擾殘留滋養細胞的DNA、RNA及蛋白質的合成，達到抑制滋養細胞繁殖的作用，進而影響合體型滋養細胞的形成，最終殺死胚胎組織[7-8]。該次研究中，術中給予MTX20mg注射至妊娠輸卵管系膜部位，患者并未出現明顯胃腸反應、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應，證實該種給藥方式安全可靠，值得臨床推廣使用。王湘全在甲氨蝶呤預防持續性異位妊娠的臨床分析一文中系統的闡述了甲氨蝶呤對持續性異位妊娠的臨床效果顯著，不僅可以迅速終止妊娠，同時可有效降低血中β-HCG水平，且術中注射甲氨蝶呤毒副作用小，與本次研究結果相一致[9]。

黃體在妊娠早期及異位妊娠患者中的主要作用是產生孕酮，而孕酮又是妊娠早期維持妊娠的最主要激素。黃體受絨毛膜促性腺激素刺激后可發展為妊娠黃體，分泌雌孕激素；而滋養細胞分泌的HCG與LH同樣可使月經黃體增大成為妊娠黃體，反過來妊娠黃體分泌的17-羥孕酮作用于合體滋養細胞，在早孕期有重要作用。黃體功能可持續到妊娠10周，此后黃體萎縮，其功能由發育成熟的胎盤完全取代。因此，對異位妊娠患者術中配合黃體剝除，可阻斷此循環，迅速降低體內孕酮水平，控制雌孕激素的分泌，促使殘留的滋養細胞凋亡，達到防治PEP的目的[10]。

綜上所述，異位妊娠保守性手術中給予甲氨蝶呤局部注射，同時配合剝除妊娠黃體，有利于徹底清除殘余滋養細胞，與單純腹腔鏡下胚胎清除術相比，可迅速降低術后血β-HCG值，明顯降低術后持續性異位妊娠發生率，治療效果顯著，且操作簡單，無明顯不良反應發生，安全可靠，成為預防持續性異位妊娠的有效手段。

[1]李環，張禮婕，李蓉，等.持續性異位妊娠最佳治療方法的研究[J].國際婦產科學雜志，2010，37(2)：139-141.

[2]李環,張禮婕,李蓉,等.持續性異位妊娠最佳治療方法的研究[J].國際婦產科學雜志，2010，37(2)：139-141.

[3]魏秀清,高嵐,梁紅.高滲葡萄糖高滲葡萄糖注入輸卵管內預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠 83例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2010，26(1)：63-65.

[4]LedeboI，NystrandR.Definingethemicrobiologicalquality of dialysis fluid[J].Artif Organs，2010，23（1）：37-43.

[5]Matsuhashi N，Yoshioka T.Endotoxin-free dialysate improves response to erythropoietin in hemoodialysis patients[J].Nephron，2009，92（3）：601-604.

[6]黃曉斌，柳曉春.異位妊娠術后持續性異位妊娠的綜合防治[J].中國醫藥導報，2011，8（33）：190-192.

[7]陳建英，林曉桃，陳良灣.甲氨蝶呤聯合黃體剝除預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠[J].臨床醫學，2010，30（7）：68-69.

[8]楊步琴，孔東萍，陳雪蘭.甲氨蝶呤預防持續性異位妊娠的臨床分析[J].海南醫學院學報，2012，18（3）：389-392.

[9]王湘全.甲氨蝶呤預防持續性異位妊娠的臨床分析[J].醫學信息，2011，24(4)：44-45.

[10]黃會香，黃詩敏，黃浩.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中剝除妊娠黃體對預防持續性異位妊娠的效果探討[J].中國微創外科雜志，2010，10（3）：232-234.