腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的應用分析

張慧力

中國航天科工集團731醫院外一科，北京 100074

胃、十二指腸潰瘍合并穿孔時,多數患者需要手術治療。傳統腹腔鏡修補術多需于上腹部放置3枚Trocar，切口較多，術中要求術者具備熟練的腹腔鏡下縫合及打結技術，手術時間長，氣腹維持時間長、潛在感染機會大。我院外科于2012年4月—2013年11月間對部分胃、十二指腸潰瘍患者實施腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術,療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2013年11月間我院外科收治的40例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者隨機分為觀察組（20例）,和對照組（20例）。

觀察組 其中男19例,女1例,胃潰瘍3例、十二指腸潰瘍17例，年齡32～78歲 (平均43.12歲)，有潰瘍病史18例，穿孔時間2h～32h(平均6.5h),1例胃潰瘍穿孔術中取活檢組織送冰凍病理檢查，懷疑腫瘤穿孔中轉開腹手術。

對照組 其中男19例,女1例,胃潰瘍2例、十二指腸潰瘍18例，年齡28～74歲 (平均42.98歲)有潰瘍病史16例，穿孔時間3h～28h(平均6h)，1例術前有幽門不全梗阻表現，術中發現潰瘍胼胝體瘢痕較大，為避免術后形成瘢痕性幽門梗阻，遂中轉開腹行胃大部切除術。

兩組患者男女比例、平均穿孔時間、平均年齡經比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 檢查及特殊器械

1.2.1 術前及術中檢查 觀察組和對照組所有患者術前均拍腹部立位平片及腹腔診斷性穿刺，立位平片顯示膈下有游離氣體31例(77.5%)，腹腔診斷性穿刺，陽性33例(82.5%)。胃潰瘍穿孔均術中取活檢組織送冰凍病理檢查，再行修補術。

1.2.2 特殊器械 觀察組術中應用的腹腔鏡輔助縫合鉤針為一長20 cm（不包括手持針柄）尖端為一弧形帶有倒勾裝置（專利產品，倒勾回抽時不會損傷組織）。

1.3 手術方法

兩組患者均采用氣管插管靜脈全麻。

對照組:給予傳統3孔法腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術。

觀察組:給予腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術。具體手術方法如下:沿臍孔內壁環形皺襞1.5 cm弧形切口入路，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力8～12 mmHg，并排穿刺置入1.0 cm Trocar和0.5 cm Trocar，注意在兩把Trocar之間需間隔少量組織以防漏氣。經1.0 cm Trocar導入腹腔鏡，經0.5 cm Trocar導入腹腔鏡操作彎鉗。鏡下探查確診為胃、十二指腸潰瘍穿孔后，于劍突下方2.0～3.0 cm處穿刺置入腹腔鏡輔助縫合鉤針。以此鉤針自潰瘍穿孔處上方邊緣0.5 cm入針貫穿胃壁或十二指腸壁全層，自潰瘍穿孔處下方邊緣0.5 cm出針，以腹腔鏡操作彎鉗夾持2-0微喬線，經0.5 cm Trocar將此線一端導入腹腔并套入腹腔鏡輔助縫合針的倒勾槽中，線的另一端留在體外。回抽鉤針使縫線穿越穿孔上下方。再以此鉤針鉤繞穿孔處下方縫線形成一結環，以腹腔鏡操作彎鉗穿過此結環，夾持穿孔處上方線頭引出結環，術者一只手握住腹腔鏡操作彎鉗，另一只手握住體外縫線的另一端，施加拉力完成第一道結。以同樣方法完成第二道和第三道結完成一次縫合，一般需縫合1～2針關閉潰瘍穿孔。縫合完畢剪除多余縫線，修補處噴康哌特膠，沖洗腹腔，不放置引流管，手術完畢縫合臍孔處切口。兩組患者術后均給予相同方案的正規抗潰瘍藥物治療。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組平均手術時間明顯短于對照組(P＜0.01)、術后切口感染率、術后鎮痛劑使用率均少于對照組(P＜0.05)差異具有統計學意義。平均手術出血量、術后下床活動時間、住院時間兩組差異無統計學意義(P﹥0.05)。術后腹腔并發癥兩組差異無統計學意義(P﹥0.05)其中觀察組術后1例并發腹腔殘余膿腫；對照組術后1例并發腹腔殘余膿腫，1例術后并發胃排空延遲。兩組術后腹腔并發癥均經保守治療治愈。具體數據見表1～2。

表1 觀察組與對照組手術及術后恢復情況的比較（±s）

表1 觀察組與對照組手術及術后恢復情況的比較（±s）

組別 平均手術時間（min）平均手術出血量（mL）平均下床活動時間（h）住院時間（d）觀察組(n=20)對照組(n=20)P值t 20.50±11.5055.5±14.500.0028.45812.0±4.5016.5±7.500.0581.30110.50±4.5012.5±5.500.0741.2586.50±3.507.50±2.500.2251.034

表2 觀察組與對照組手術及術后恢復情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著治療潰瘍病新藥的不斷出現，單純穿孔修補結合術后系統的內科藥物治療已是胃、十二指腸潰瘍穿孔的標準治療方式[1]。腹腔鏡手術因兼有診斷和治療的雙重作用，術野廣闊，沖洗確切，如合并其他疾病能同時處理，避免遺漏診斷等優點目前已經逐漸替代開腹單純穿孔修補術[2-3]。但對于胃十二指腸潰瘍穿孔，傳統腹腔鏡手術通常需行3～4個穿刺孔才能完成，增加穿刺孔就意味著增加潛在的并發癥，如出血、穿刺孔疝、感染和內臟損傷等，并影響術后腹部的美容效果。如何能使此手術能在微小或隱蔽的切口情況下成功完成，一直是外科醫生追求的目標。經臍單孔腹腔鏡技術是近年來學者們追捧的熱點術式[4-5]。由于經臍單孔腹腔鏡手術要求術者要有嫻熟的單孔腹腔鏡打結及縫合技術。并且要克服操作器械之間及器械與鏡頭之間發生交叉干擾的筷子效應，使得單孔腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術很難推廣，那么單孔腹腔鏡技術要發展推廣就必須從各種器械的改進與應用開始[6]。

我院通過積極探索革新，將克氏針尖端經過改良成為腹腔鏡輔助縫合鉤針并取得國家發明專利[7]。于2012年4月—2013年11月間對部分胃、十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔修補術，取得了良好的效果。其優點主要表現在：①只需經臍單孔入路切口少且隱蔽，因此能明顯減少術后傷口疼痛及切口感染的發生率。通過本組病例可以看到：觀察組術后切口感染率、術后鎮痛劑使用率均少于對照組(P＜0.05)。患者術后創傷更小、恢復更快、美容效果更好。②應用腹腔鏡輔助縫合鉤針避免了單孔腹腔鏡在操作中的筷子效應，大大降低了術中縫合的難度，使手術時間明顯降低，從而減少氣腹時間進而減少潛在感染機會。本組病例顯示：觀察組平均手術時間明顯短于對照組(P＜0.01)。另外，由于采用的是鉤針的形式縫合，縫合時不會出現針線脫落情況，減少了手術隱性風險。

開展腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術，我們體會應注意以下幾點：①病人的選擇：盡量控制在發病24h之內，穿孔時間越長,腹腔內炎癥及胃、十二指腸壁水腫越重,組織越脆,縫合越困難,容易撕裂胃、十二指腸壁,進一步增加手術難度。②術中宜采用2-0微喬線（長80cm），此長度便于從腹腔外經Trocar導入腹腔，同時由于此線粗細適中對穿孔邊緣組織水腫嚴重的情況下，結扎過程中不會造成組織的切割傷而使穿孔擴大。③腹腔鏡輔助縫合鉤針的進出針盡量在潰瘍胼胝體外的正常組織，以減少縫合拉攏時組織的切割傷。對穿孔直徑大于5mm或潰瘍口周圍組織水腫明顯者，以適度拉攏縫合為易，不宜過緊，以免撕裂，然后在修補處噴康哌特膠粘覆穿孔。④胃、十二潰瘍穿孔常導致腹腔有較嚴重的污染，術中應以大量鹽水沖洗腹腔，以減少毒素吸收、預防術后感染和腹腔殘余膿腫的形成。⑤術后正規內科抗潰瘍藥物治療，定期復查胃鏡[8]。

綜上所述,應用腹腔鏡輔助縫合鉤針使得經臍單孔腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術成為可能，而且手術操作更加簡便、易學,創傷更小,潛在并發癥減少。因此腹腔鏡輔助縫合鉤針經臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術更能體現微創手術的優越性，是治療上消化道潰瘍穿孔的理想術式，值得臨床推廣。

[1]徐木祥.胃十二指腸潰瘍急性穿孔76例的診治體會 [J].當代醫學,2011,17(2):57.

[2]Durai R，Razvi A，Uzkalnis A，et al.Duodenal ulcer perforation:a district hospital experienc[J].Acta Chir Belg，2011，111(1):23-25.

[3]李長安.腹腔鏡與開腹手術治療100例消化道潰瘍急性穿孔的對比性研究[J].當代醫學，2011，17（11）：116-117.

[4]徐大華.單孔腹腔鏡手術器械的研發與應用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(1):3-5.

[5]朱家萬,寶宏革,劉浩,等.經臍單孔腹腔鏡手術212例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):19-21.

[6]孔靜，吳碩東，于曉鵬，等.經臍單孔腹腔鏡手術治療胃良性疾病的探討[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2011,4(4):281-283.

[7]張慧力.腹腔鏡輔助縫合鉤針[P].中國專利:ZL201220179860.2,2012-04-26.

[8]曾久平.上消化道潰瘍穿孔腹腔鏡術與傳統手術治療的對比研究[J].中國醫藥指南,2012,10(3):167-168.