肝膽管結石合并肝膽管癌治療分析

向春明 李恒 張洪波 黃峰麟 徐雷升

臨滄市人民醫院肝膽外科，云南臨滄 677000

肝膽管結石長期刺激或者膽道反復長期感染，可導致肝膽管癌的發生，肝膽管結石合并膽管癌患者病史較長且無典型的臨床癥狀導致早期診斷極為困難，術前漏診率較高，誤診或者延誤治療，效果不佳[1]。近年來，隨著肝切除術運用于肝膽管結石的治療中，發現肝膽管結石合并肝膽管癌發病率有明顯增高趨勢，近期臨床研究報道肝膽管癌發病率占肝膽管結石患者的4%～11%[2]。本研究回顧性分析我院2005年2月—2012年10月期間肝膽外科收治的48例肝膽管結石合并肝膽管癌患者治療方法和效果，為臨床治療該疾病提供參考和借鑒，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者均為我院2005年2月—2012年10月期間肝膽外科收治的肝膽結石合并肝膽癌患者，所有患者均存在不同程度劍突下或者右上腹疼痛，19例肝區脹痛，寒戰高熱12例、中低熱31例，黃疸13例，上腹部壓痛39例，肝區叩痛22例，均經術前影像學和術中病理檢查確診。其中男性33例、女性15例，年齡 26～78 歲，平均年齡（46.58±6.54）歲，肝膽結石病史 1～14 年，平均（6.54±2.58）年。其中26例既往有膽道手術史，8例3次手術史、5例2次手術史、13例1次手術史。肝膽管結石分布：左肝管32例、肝內廣泛結石12例、右肝管結石4例；腫塊分布：左外葉30例、左外左內葉11例、肝門部占位5例、右后葉2例；術后病理結果提示：肝膽管細胞癌40例，其中高分化25例、中分化11例、低分化4例；肝內膽管乳頭狀腺瘤6例；肝內膽管粘液腺癌2例。其中34例行根治性手術為A組、B組12例行姑息性手術、C組2例行單純活檢，三組患者在性別、年齡、臨床癥狀、手術史、腫塊分布、病理結果、結石分布等基線資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗室、影像學檢查

本組48例患者中堿性磷酸酶（AKP）和r一谷氨酰轉肽酶(γ-GT)不同程度升高，45例丙氨酸轉氨酶（ALT）不同程度升，25例ALT＞100 U，23 例膽紅素升高， 其中 14 例＞200 μmmol/L，CAl9-9含量高于正常值＞10倍36例，CEA升高正常值5倍以上26例。肝功能Child-pugh分級：A級28例，B級13例，C級7例。48例患者均行B超、CT檢查，提示肝內膽管結石，其中CT提示肝內占位性病變34例，B超提示肝內占位26例。

1.3 手術方式和隨訪

34例行根治性手術為A組，其中18例行左半肝切除術，采用全身麻醉或者連續硬膜外麻醉，取仰臥位，采用上腹正中切口必要時可向左上方適當延長切口，切除前先鈍性分離左半肝，處理第1肝門的肝門靜脈可采用鞘外結扎法、鞘內分別結扎法，隨后處理第2肝門的肝左靜脈，離斷左半肝，徹底止血后檢查是否有滲血活膽漏等，放置引流管，逐層縫合腹壁，完成手術；6例行左肝外側葉切除，氣管插管靜脈復合麻醉，取平臥位，分離切斷肝圓韌帶，縫扎止血，于在距鐮狀韌帶左側1～1.5 cm處，切開肝包膜，由邊緣向上鈍性分離肝實質，鉗夾、切斷并結扎切線上的血管與膽管，從肝左縱溝左側向肝組織深部分離，即可見到由門靜脈矢狀部分出的2或3支靜脈和在其上方走行的擴大、增厚、內含結石的左外葉肝管的上段支與下段支以及和它伴行的肝動脈支。鉗夾、切斷門靜脈支和肝動脈支，并予結扎或縫扎，對含有結石的肝管再將其切斷。向冠狀韌帶起始處分離肝組織，可見到肝左靜脈，將其鉗夾切斷后妥為結扎，再鉗夾并切斷左上緣的肝組織，完成肝左外葉切除術。清理和處理肝端面出血點。右半肝切除+肝管+空腸Roux-en-Y吻合術（8例）、肝方葉切除合并肝膽管盆式吻合術（2例），具體手術方法此處不再贅述。12例行姑息性手術為B組，因左肝大量結石不能取盡而行左半肝切除術、左肝外側葉切除術，膽管外引流術6例，放置金屬支架3例；2例行單純活檢為C組。本組48例患者均隨訪1～5年，對比分析其1、3、5年生存率（生存率=存活例數/總例數×100.00%），以5年生存率為評價手術的治療效果，生存率越高則說明手術療效越好。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 18.0軟件包對所得的數據進行統計學分析，計數資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準 α=0.05，P＜α 則具有統計學意義。

2 結果

本組48例患者中無1例術中死亡，均順利完成手術。48例肝膽管癌發生率占同期肝膽管結石患者的3.79%（48/1268）；其中A 組 1、3、5年生存率為 94.12%、61.76%、35.29%和 B 組 1、3、5年生存率 58.33%、25.00%、0.00%比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C組均于術后6個月內死亡，詳見表1。

表1 A、B組術后1、3、5年生存率對比分析（%）

3 討論

肝膽結石合并肝膽管癌發病機制尚不明確，目前，專家和學者公認是由于結石梗阻導致細菌感染、膽汁淤積以及機械刺激可能導致膽管上皮不典型增生，進而發展為膽管癌；長期膽管結石刺激和膽道感染，膽管上皮細胞反復損傷、修復，最終可導致惡變。大量臨床研究報道[3]，發生于肝膽管結石基礎上的肝膽管癌多有＞10年的膽道病史，KoKurvo等[4]報道“肝膽管結石的上皮細胞中，癌基因和抑癌基因全部被激活，抑制細胞生長的基因表達，處于不穩定狀態，DNA損傷修復的過程未激活，導致正常膽管上皮細胞惡變為腫瘤細胞”。臨床實踐和研究報道膽管癌的發生和膽結石存在以及膽結石相關的膽管反復炎癥有著極其密切的關系。其癌變的過程和結石長期反復性機械刺激有關，慢性膽道炎癥、膽汁淤積、膽管上皮異常增生、癌基因抑癌基因被激活、端粒酶異常表達等均可能導致癌變。陳少華,陳鵬,吳哲[4]等報道，肝膽管結石合并肝膽管癌的主要特點表現在以下幾方面：①肝內腫瘤多發于結石相對較重的一側；②肝內多見于反復性發生膽管炎患者；③膽管癌發生于肝門的比例明顯高于其它部位；④行膽腸吻合術治療肝內膽管結石，病灶未徹底去除，結石和炎癥反復刺激，可證實結石和炎癥在伴結石膽管癌發生中發揮著及其重要的作用。膽管周期性嚴重改變過程中，嚴重破壞膽管壁內腺，腺上皮的修復及再生極為活躍，多發生異型增生，且較為嚴重。由此，何云認為[5]，膽管癌內腺極可能為肝膽管癌的重要病理類型管狀腺癌的組織來源，但仍需要進一步研究證實。

本組48例肝膽管合并肝膽管癌占肝膽管結石患者的3.79%（48/1268），和國外報道的 2%～10%與國內 0.13%～10%基本一致[6]，腫瘤的發生部位與結石的分布情況均保持一致，由此證實肝膽管結石和肝膽管癌發生有著密切的關系。目前，臨床上診斷肝膽管結石首選的方法為B超，其次為CT，臨床實踐報道，對于結節型和團塊型肝膽管癌CT的確診率要顯著高于B超，但是對于膽管內乳頭狀癌以及膽管壁性增厚者B超的確診率明顯高于CT，肝膽管結石合并肝膽癌無典型的臨床癥狀，常被膽管結石、膽管炎的癥狀掩蓋影響B超的檢查結果，臨床不易早期診斷，誤診和漏診率較高。臨床上要警惕年齡大、病程長、反復感染的肝膽管結石、短期明顯消瘦和不明原因肝區疼痛患者合并肝膽管癌的可能，可結合全面的影像學檢查資料和實驗室檢查結果進行綜合診斷，提高術前的確診率。

肝膽管癌的生物學特征為沿著膽管壁向周圍蔓延，侵犯神經血管，較早發生淋巴結轉移。對于放療和化療敏感性較差，療效不佳，外科手術是目前唯一治療該疾病的有效手段。根治切除術要求膽管斷端和肝斷面無殘留癌，肝十二指腸韌帶行骨骼化處理 ，必要時可行擴大根治術。本研究結果顯示，A組1、3、5年生存率為 94.12%、61.76%、35.29%；B 組 1、3、5年生存率為 58.33%、25.00%、0.00%；C組均于術后6個月內死亡，三組患者生存率比較差異具有顯著統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，肝膽管結石合并膽管癌患者若果腫瘤局限、侵犯周圍臟器且肝功能良好則力爭行根治手術延長患者的生存期，肝內廣泛轉移且侵犯周圍組織則可行姑息手術進而提高患者的生存質量。

[1]劉海濤.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床研究[J].中國醫學創新,2011,8(7):53-54.

[2]劉勇.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床診治分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(25):131-132.

[3]延學軍.肝膽管結石合并肝膽管癌18例臨床分析[J].中國醫學創新,2011,8(23):130-131.

[4]陳少華,陳鵬,吳哲，等.肝膽管結石合并肝內膽管癌的臨床診治分析[J].醫藥前沿,2013,(25):80-81.

[5]李勝,劉文革.肝膽管結石合并膽管癌治療36例[J].陜西醫學雜志,2010,39(7):833-834.

[6]曹天生,江自卓,王健，等.肝膽管結石合并膽管癌的診治分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(13):3112-3114.