惡性腫瘤病人臨終期營養(yǎng)支持治療體會(huì)

鄒立新 張曙輝 吳劍雄

長沙市第四醫(yī)院腫瘤科,湖南長沙 410006

晚期惡性腫瘤患者在生理和心理方面都承受著巨大的痛苦和折磨。尤其惡性腫瘤病人發(fā)生營養(yǎng)不良及體重下降成為其臨終期生活質(zhì)量下降的最大的因素[1]。最佳支持治療能顯著延長生命，減輕痛苦。在腫瘤病人的臨終期治療中，營養(yǎng)支持治療是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作。本文針對惡性腫瘤患者中156例臨終期營養(yǎng)支持治療患者及216例僅實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理的患者，比較分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院15 d以內(nèi)死亡率及血糖、血脂、肝功能、腎功能、尿酮等相關(guān)指標(biāo)，旨在探討惡性腫瘤病人臨終期營養(yǎng)支持治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年6月—2013年6月我院收治的372例惡性腫瘤患者，其中156例經(jīng)患者及家屬要求實(shí)施臨終期營養(yǎng)支持治療（設(shè)為干預(yù)組），其余216例患者僅實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理（設(shè)為對照組）。排除糖尿病、高脂血癥、肝腎疾病、尿酮升高原發(fā)病患者，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病類型、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 臨終期營養(yǎng)支持治療方法

對照組僅實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理，干預(yù)組患者實(shí)施臨終期營養(yǎng)支持治療，具體方法為：采用中/長鏈脂肪乳注射液(C8～24)，其所含大豆油為經(jīng)精煉的天然產(chǎn)物，含多不飽和脂肪酸的甘油三酸酯；中鏈甘油三酸酯為辛酸（約60%）和癸酸（約40%）甘油三酯的混合物。通過中心靜脈輸入，建議用量為：按體重一天1～2 g脂肪/（kg·d），相當(dāng)于中/長鏈脂肪乳注射液(C8～24)按體重一天 5～10 mL（kg·d）病人第1天的治療劑量不宜超過250 mL，如病人無不良反應(yīng)，隨后劑量可增加。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院15 d以內(nèi)死亡率及血糖、血脂、肝功能、腎功能、尿酮等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院15 d以內(nèi)死亡率

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率及住院15 d以內(nèi)死亡率分別為20.5%及11.5%，均顯著少于對照組的45.4%及28.7%（P＜0.05）。

2.2 兩組血糖、血脂比較

兩組血糖、血脂比較如表1，入院后第1天兩組無顯著區(qū)別（P＞0.05），而入院后第10天，血糖、血脂水平干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血糖、血脂比較（±s）

表1 兩組血糖、血脂比較（±s）

注：與對照組比較，﹡P＜0.05。

組別時(shí)間 空腹血糖（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）對照組干預(yù)組入院后第1天入院后第10天入院后第1天入院后第10天15.51±5.068.82±3.3415.73±8.076.76±2.29*4.88±1.793.47±1.224.81±1.362.59±1.12*3.49±1.533.06±1.073.52±1.232.51±1.01*1.18±1.051.32±1.171.19±0.811.55±0.76*

2.3 兩組肝功能、腎功能及尿酮水平比較

兩組肝功能、腎功能及尿酮水平比較如表2，入院后第1天兩組無顯著區(qū)別（P＞0.05），而入院后第 10 天，TBIL、DBIL、ALT、AST、Scr、BUN 水平干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；且尿酮陽性率顯著少于對照組（P＜0.05）。

3 討論

營養(yǎng)是機(jī)體生長、修復(fù)組織、維護(hù)免疫能力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是病人機(jī)體康復(fù)的必要條件。惡性腫瘤病人，可出現(xiàn)這些營養(yǎng)素和熱量攝入不足、消耗過多導(dǎo)致不平衡狀態(tài)出現(xiàn)，機(jī)體通常也伴有失?，F(xiàn)象出現(xiàn)[2]，因而，營養(yǎng)支持在腫瘤患者的治療中占有越來越重要的地位[3]，尤其在臨終期，營養(yǎng)支持的實(shí)施必不可少[4-5]，是提高臨終期患者耐受力，改善其生活質(zhì)量，延長生存期的關(guān)鍵手段。

表2 兩組肝功能、腎功能及尿酮水平比較（±s）

表2 兩組肝功能、腎功能及尿酮水平比較（±s）

注：與對照組比較，﹡P＜0.05。

組別時(shí)間TBIL（μmol/L）對照組干預(yù)組入院后第1天入院后第10天入院后第1天入院后第10天42.02±15.188.19±2.2541.99±13.6739.37±19.16*DBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）15.16±4.4132.01±15.0315.49±5.6919.27±8.04*79.58±14.2013.91±5.6978.63±13.9612.82±6.02*90.18±11.968.35±1.6189.63±12.265.35±1.90*Scr(μmol/L)238.66±115.42161.43±86.02241.05±126.9779.08±22.16*BUN(mmol/L)11.62±5.079.02±3.1812.13±6.196.98±2.51*尿酮+例(%)82(37.9)69(31.9)60(38.4)25(16.0)*

我院針對156例惡性腫瘤患者，通過中心靜脈輸入，在入院后第1天開始連續(xù)實(shí)施10 d臨終期營養(yǎng)支持治療；針對216例惡性腫瘤患者，入院后僅實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率及住院15 d以內(nèi)死亡率分別為20.5%及11.5%，顯著少于對照組的45.4%及28.7%（P＜0.05）?？梢?，針對惡性腫瘤病人實(shí)施臨終期營養(yǎng)支持治療，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，延緩死亡時(shí)間。又一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，入院后第1天兩組無顯著區(qū)別（P＞0.05），而干預(yù)組在入院后第10天，血糖、血脂、肝功能、腎功能水平等相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），且尿酮陽性率顯著少于對照組（P＜0.05）?？梢姡槍盒阅[瘤病人實(shí)施臨終期營養(yǎng)支持治療，有助于患者改善臨終期身體功能狀態(tài)，這也是此類患者并發(fā)癥發(fā)生率及住院15 d以內(nèi)死亡率較低的原因。我們的數(shù)據(jù)足以證明，營養(yǎng)支持治療對惡性腫瘤臨終期患者的療效，而這要?dú)w功于以下幾點(diǎn)問題的改善：（1）體重丟失：由于惡性腫瘤病人機(jī)體內(nèi)部發(fā)生了內(nèi)分泌和代謝的一系列變化，胰島素產(chǎn)生延遲或減少致血糖升高、卡路里再循環(huán)致血清乳酸水平增高、腫瘤細(xì)胞因蛋白質(zhì)分解代謝旺盛導(dǎo)致向血中釋放寡肽和寡核苷酸物質(zhì)作用于下丘腦進(jìn)食中樞及腦組織中色氨酸和5-羥色胺水平增高、疾病引起強(qiáng)大的精神壓力等因素導(dǎo)致病人食欲和消化功能下降，而干擾進(jìn)食最常見的原因還有病人的味覺和嗅覺發(fā)生異常；在惡性腫瘤細(xì)胞的旺盛生長過程中，與機(jī)體競爭性消耗熱量和各種營養(yǎng)素，一些代謝方面的變化也增加了病人機(jī)體對熱量的消耗量。體重丟失發(fā)生后將縮短生存期，在死亡病人中的40%～60%與體重丟失有著直接關(guān)系。（2）營養(yǎng)不良的影響：主要是指蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營養(yǎng)不良。①機(jī)體一般狀況下降：外源性熱量和蛋白質(zhì)減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)動(dòng)員和糖異生的發(fā)生，首先出現(xiàn)皮下脂肪減少，和自小腿腓腸肌起始的全身性骨骼肌、平滑肌甚至心肌的萎縮，因而導(dǎo)致機(jī)體一般狀況下降，各臟器組織的萎縮和功能下降，降低了機(jī)體對藥物的耐受能力，降低生存質(zhì)量，縮短生存時(shí)間。②免疫功能下降：參與免疫功能的免疫細(xì)胞、球蛋白、胸腺及其它淋巴組織、抗體等的物質(zhì)基礎(chǔ)是蛋白質(zhì)，營養(yǎng)不良可引起包括胸腺在內(nèi)的所有淋巴組織的萎縮，細(xì)胞免疫機(jī)能下降，血清的抗體反應(yīng)性下降，補(bǔ)體下降和鐵傳遞蛋白減少?？傊?，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能的全方位損害，加速惡性腫瘤組織的生長。而當(dāng)營養(yǎng)不良迅速改善時(shí)，免疫功能的損害可以恢復(fù)。③加速惡液質(zhì)的發(fā)生發(fā)展：惡性腫瘤病人在晚期多出現(xiàn)包括體質(zhì)衰退，進(jìn)行性消瘦，抵抗力十分低下，機(jī)體一般狀況差在內(nèi)的綜合表現(xiàn)，稱為惡液質(zhì)。其發(fā)生機(jī)制不明，其中與營養(yǎng)不良有著直接關(guān)系。

部分腫瘤患者及其家屬擔(dān)心補(bǔ)充營養(yǎng)會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞的生長，而有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而抗拒進(jìn)食，但晚期腫瘤病人，即便不能正常進(jìn)食，癌細(xì)胞也不會(huì)因禁食而停止生長，而是會(huì)繼續(xù)消耗機(jī)體的肌肉和脂肪，破壞機(jī)體的免疫功能。因此，要對惡性腫瘤臨終期病人及其家屬進(jìn)行必要的解釋與指導(dǎo)，使患者臨終期的生命品質(zhì)量得到提高，營養(yǎng)支持治療十分必要。

[1]魏柏，熊枝繁，陳景三.腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持用于老年晚期消化道惡性腫瘤化療患者的觀察[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013，21(2)：72-76.

[2]王林茂.淺談胃腸道惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持 [J].西藏醫(yī)藥雜志，2013，34(1)：23-24.

[3]徐超，馮遠(yuǎn)德，孫光，等.南方某大型醫(yī)院晚期惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足和營養(yǎng)支持情況調(diào)查[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013，21(3)：182-184.

[4]成金華.惡性腫瘤患者的臨終營養(yǎng)與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(33)：4810-4811.

[5]魯林花，鄒寶儉，王玲娟，等.晚期惡性腫瘤患者臨終護(hù)理體會(huì)[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17(11)：1582-1583.