靜脈內平滑肌瘤累及心腔的圍手術期護理

廉秀巖 陳華 董禮楓

山東威海市立醫院胸心外科，山東威海264200

靜脈內平滑肌瘤累及心腔的圍手術期護理

廉秀巖 陳華 董禮楓

山東威海市立醫院胸心外科，山東威海264200

目的探討累及右側心腔的靜脈平滑肌瘤的圍手術期護理，減少并發癥的發生，增加手術成功率。方法回顧3例靜脈內平滑肌瘤累及心腔的護理資料，總結靜脈內平滑肌瘤累及心腔的臨床護理經驗和教訓。結果3例患者經妥善的術前準備、手術治療和系統的術后護理，均康復出院。結論靜脈內平滑肌瘤累及心腔治愈成功與否不僅僅依靠高超的手術技巧，積極有效地圍手術期護理也起到重要的作用。

靜脈；平滑肌瘤；心腔；護理

靜脈平滑肌瘤又稱脈管內平滑肌瘤，是一種少見的具有不良生物學行為的良性腫瘤，其平滑肌瘤細胞突出子宮范圍，沿著宮旁靜脈延伸，甚至累及下腔靜脈、右心腔和肺動脈，引起機械性梗阻，病情嚴重者可能出現猝死[1]。有關文獻[2]報道，此病的發生與雌激素水平有關。1993年Casilla首次報道該病。臨床上非常少見，據不完全統計，首次報道至今，世界范圍內僅報道二百例左右[3]。為探討累及右側心腔的靜脈平滑肌瘤的圍手術期護理，減少并發癥的發生，增加手術成功率，2009年6月—2013年10月該科共收治該病患者3例，通過對3例患者的臨床觀察和護理，總結了比較全面的圍手術期護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

靜脈內平滑肌瘤累及心腔患者3例，均為女性，年齡41～48歲，平均年齡44歲。其中靜脈內平滑肌瘤累及右心房1例，累及右心室2例。

1.2 手術方法

1例患者二期手術治療，一期胸骨正中切口，上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環，切除右房內腫瘤及部分下腔靜脈靜脈內瘤體；二期腹部切口，切除子宮附件及子宮靜脈內平滑肌瘤。2例患者一期手術治療，腹部正中切口，切除子宮附件及子宮靜脈內腫瘤；胸骨正中切口，上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環，于右房內取出余下瘤體。

2 結果

3例患者經完善的術前準備、手術治療和系統的術后抗炎、止血、強心、擴冠及對癥治療、護理，均康復出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 體位的護理保證絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便、屏氣等動作，防止猝死。因子宮靜脈內平滑肌瘤病臨床表現無特異性，但累及右心，患者可發生右心機械性阻塞癥狀，出現類似右心功能不全的一系列癥狀，如心慌、氣短、腹水、胸水、下肢水腫、心臟雜音等，嚴重者瘤體可以阻塞瓣膜口，可導致體位性低血壓、暈厥、肺栓塞甚至猝死，所以應該指導病人嚴格臥床休息，以減輕癥狀，防止栓塞發生。

3.1.2 協助病人完成術前輔助檢查完善術前準備，全面了解患者的情況，協助病人完成術前輔助檢查，有吸煙史者術前2周戒煙，教會有效咳嗽及咳痰的正確方法，指導深呼吸訓練，練習床上大小便。告知患者疼痛評估方法，正確認識疼痛藥物。術前一日和術日遵醫囑進行常規的術前準備。

3.1.3 為患者做好心理護理保持患者情緒穩定，做好心理護理，由于手術比較復雜、危險性比較大，擔心手術死亡和經濟負擔，護士告知患者，靜脈內平滑肌瘤是一種嚴重危害人類健康的疾病，做到早期發現并采取合理的外科治療是根治該病的關鍵[4]。根據患者具體情況耐心做好解釋工作，向病人及家屬耐心地講解該疾病手術治療方案、預后及配合情況，使患者正確認識疾病，能認真配合治療，促進康復。了解患者睡眠情況，喜愛的音樂，方便術后采取音樂療法。因為音樂可以改善人的大腦皮質及邊緣系統的網狀結構功能，調整機體的神經內分泌及免疫系統功能，緩解患者焦慮情緒[5]。

3.2 術后護理

3.2.1 心血管功能監測術后連續監測心率及血壓，每15min記錄1次，平穩后改為每30 min記錄1次，根據病情每2～4 h測量中心靜脈壓1次，術后24 h如病情穩定可拔除橈動脈測壓管，改為袖帶測壓。應控制平均動脈壓在9.3～12 kPa(70～90 mmHg)為宜，保持血壓平穩，若出現低血壓，應結合意識、尿量、末梢循環的變化給予相應的處理；若出現高血壓，可考慮減慢輸液速度；若血壓持續處于較高水平，則應遵醫囑使用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等；若輕度偏高，則不予處理或給予鎮靜、利尿藥物，更換升壓、降壓藥物要迅速準確，避免更換不當引起血壓波動。根據病情行心電監測，并與術前對比，術后早期常見的心律失常有室上性心動過速、房顫、房性或室性早搏，可能由于麻醉、手術創傷、體外循環、水電解紊亂特別是低血鉀、低血壓、缺氧所致，根據心律失常類型遵醫囑給予抗心律失常藥物治療。

3.2.2 保持呼吸道通暢運用呼吸機可以及時、迅速、有效的糾正嚴重的低氧血癥,改善呼吸道并發癥的發生。術后一般需要呼吸機輔助呼吸4～24 h，注意氣管插管深度，聽診呼吸音變化，觀察呼吸頻率、潮氣量、呼吸深度及胸廓起伏情況，及時發現肺不張、氣胸、大量胸腔積液及急性左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫等，留置氣管插管期間保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰過程中注意心率、血壓、血氧飽和度變化。當患者意識完全清醒，自主呼吸輻度強，生命體征平穩，無缺氧表現，血氣分析結果正常后，便可拔除氣管插管，改為面罩吸氧6～8 L/min,30 min后復查血氣分析，根據病情給予霧化吸入，協助病人咳嗽、咳痰，做深呼吸動作。

3.2.3 維持有效循環嚴密觀察各生命體征及引流液情況，考慮是否存在出血及血容量不足，根據補足出量的原則，術后血紅蛋白應維持在110～120 g/L。同時注意觀察末梢循環的情況，每小時監測，保持末梢皮膚溫暖，末梢循環可反映組織的血液灌注情況。

3.2.4 維持水及電解質的平衡嚴密控制輸液速度和輸液量，一般輸液速度在1～1.5 mL/(kg·h),根據CVP（6～12 cmH2O）及尿量多少而增減。留置尿管，記錄每小時尿量，監測腎功，保持液體容量負平衡，以免加重心臟負擔。每4～12 h檢查電解質，特別注意血鉀，防止低鉀是預防心律紊亂的重要環節，短時間內發生的嚴重低鉀血癥可導致心臟驟停，當血鉀低于3.5 mmol/L可經深靜脈置管高濃度補鉀，要求均速泵入，補鉀后復查血鉀。

3.2.5 心包、胸骨后及胸腔引流管的護理術后8 h內每隔15～30 min擠壓1次，以保持引流的通暢，負壓吸引壓力維持在負10～25 mmHg，引流量應不超過100 mL/h，如出血顏色鮮紅、溫度高、引流量持續2 h＞4 mL/(kg·h)，應及時報告。術后初期應特別注意引流管被血栓堵塞可引起心包填塞。術后24～48 h引流液不超過50 mL/d,可拔除。

3.2.6 疼痛監測疼痛被形象地認為是第五大生命體征，由于該手術時間長，胸腹聯合切口創傷大，切口長，病人術后疼痛均明顯。該研究采用國際上通用的數字分級法（NRS），由于術前的正確指導，術后病人均能準確說出自己的疼痛分值，根據分值進行處理。3.2.7并發癥的觀察及護理①低心排出量綜合征是導致術后病人死亡的主要原因之一，觀察中心靜脈壓、血壓、尿量、體溫、引流液變化等，補充血容量，遵醫囑適當使用正性肌力藥物和擴血管藥物以增加心排出量，改善組織灌注和氧合。利用強心、利尿藥物，降低體循環和肺循環阻力，改善右心室舒張功能，3例患者術后均持續多巴胺泵入，服用地高辛，氫氯噻嗪，螺內酯，效果明顯。②心包填塞是指心包腔中液體急劇積聚導致心臟受壓、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液動力學異常，如大量的引流液突然減少或停止，靜脈壓進行性升高而血壓下降，脈壓差小，尿量少，出現逐漸加重的呼吸困難、胸痛胸悶，對正性肌力藥物作用不佳，應考慮為心包填塞，應立即報告醫生搶救。

4 結語

靜脈內平滑肌瘤累及心腔治愈成功與否不僅僅依靠高超的手術技巧，積極有效地圍手術期護理也起到重要的作用，在對患者的護理中，該研究從耐心地術前講解開始，使患者從對疾病一無所知到安心明白地接受手術，加強絕對臥床管理，術后嚴密監測，落實疼痛管理，使手術取得成功，患者康復出院[6]。

[1]楊冬，劉陶，李文婧.累及心臟的靜脈內平滑肌瘤病8例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2012，8(28)：643-646.

[2]Schindler N,Babrowski T,Desai T,et al.Resection of intracaval leiomyomatosis using abdominal approach and venovenous bypass[J].Ann Vasc Surg，2012,26(1):109-111.

[3]Xu ZF,Yong F,Chen YY,et al.Uterine intravenous leiomyomatosis with cardiac extension:Imaging characteristics and literature review[J].World J Clin Oncol，2013,4(1):25-28.

[4]陳美嬌，林玉琴.心理疏導及聆聽音樂對體外循環手術患者術前睡眠質量的影響[J].國際護理學雜志，2012，31(2)：503-505.

[5]張玉海,谷天祥.累及心臟的靜脈內平滑肌瘤的診斷策略和外科治療.中國醫科大學學報，2012,41(12):1148-1149.

[6]陳美紅,陸毅.1例延伸至右心室靜脈平滑肌瘤患者的圍手術期護理.中華護理雜志，2008，43（1）：24-25.

R73

A

1672-5654（2014）12（a）-0087-02

2014-08-22）

廉秀巖（1973.8-），女，山東即墨人，本科，副主任護師，研究方向：外科護理及護理管理。